Gastroezofagealni refluks pri novorojenčkih

Refluks pri novorojenčkih se šteje za naravni proces, kar je povsem razumljivo s stališča fiziologije, ki se v večini primerov uspešno zdravi s korekcijo hranilne vrednosti. Toda v medicini je še vedno tako kot refluksna bolezen. Ker sta obe državi podobni, je treba obvladati znanje, da bi razumeli razliko med njimi.

Je refluks norma?

Za gastroezofagealni refluks je značilen povratni refluks želodčne vsebine v požiralniku in v nekaterih primerih v ustno votlino. Pri dojenčkih je ta vsebina predstavljena z zamrznjenim mlekom ali prilagojeno mešanico, odvisno od tega, kaj otrok poje. Ker lahko nekatere kisline vstopijo v požiralnik iz želodca, se refluks včasih imenuje kiselkast.

Po statističnih podatkih je 50% otrok do 3 mesecev bruhalo 1 do 4-krat na dan. Kulminacija regurgitacije se pojavi v 4. mesecu življenja. In dosežemo semester, takšni presežki postajajo vse manj in popolnoma izginjajo za 1 ± 1,5 let.

Če je regurgitacija redka, otrok poje dovolj količine in običajno dobi težo, se počuti dobro, običajno je govoriti o "nezapletenem" refluksu, ki ne zahteva posebnega zdravljenja. Kako se pojavi?

Vse je v strukturi gastrointestinalnega trakta. Pri novorojenčku je požiralnik krajši kot pri odraslih, začetni volumen želodca pa ne presega 30 ml. Želodec je še vedno vodoraven in mišica, ki se nahaja na meji s požiralnikom (sfinkter), je slabo razvita. Vsi ti dejavniki skupaj prispevajo k dejstvu, da se delež mleka, ki je dobil med obrokom, pogosto in skoraj svobodno prihaja nazaj, ko se aktivno giblje po jedi ali v vodoravnem položaju.

Med obrokom se hrana premika skozi požiralnik zaradi procesa peristalisa - posebne mišice, ki so stisnjene in neraztegnjene, ustvarjajo nekakšen val, ki potiska hrano v želodec. Ko pridemo do spodnjega dela požiralnika, se hrana srečuje z drugo oviro - esophageal sphincter. Podobno je mišični prstan, vrata, skozi katera vsebina preide v želodec. Takoj, ko je del hrane prešel "običajni", se sfinkter tesno zapre, da se prepreči vrnitev v vrnitev. Šibkost mišičnega obroča je lahko v kateri koli starosti, toda pri majhnih otrocih se pojavlja veliko pogosteje.

Je otrok jok z refluksom? Ni dokazov, da regurgitacija povzroča bolečino. Neudobje - da. Vendar težave s spanjem in razdražljivostjo ne veljajo za klinične znake refluksa. Zato iščite vzrok za jok na drugih področjih: morda mora otrok spremeniti plenic, ga hraniti ali ga preprosto božati.

Simptomi refluksne bolezni

Kdaj refluks preneha biti neškodljiv in začne govoriti o gastroezofagealni refluksni bolezni (GERD)? V primeru, da želodčna kislina prepogosto vstopi v požiralnik, kar povzroča draženje ali poškodbe. Simptomi GERD:

  • pogosto in obilno regurgitacijo, pogosto vzpenjajo;
  • otrok joče, noče jesti;
  • otrok pokriva vrat in nazaj, s čimer si prizadeva prevzeti manj boleč položaj (Sandiferov sindrom);
  • slaba telesna masa;
  • kašelj, ki ni posledica nalezljive bolezni.

Vzroki

Predpogoji za razvoj GERD niso samo oslabitev mehanizma proti refleksiji, metanje kislin (klorovodikova in žolča) in pepsina v požiralnik, temveč tudi različne anomalije, ki se pojavljajo v otroštvu:

  • Pyloricna stenoza - patološko zoženje pylora želodca, zaradi česar je težko premikati hrano; skupaj z bruhanjem.
  • Pilorospazem - začasno krčenje pylora, ki tudi zavira evakuacijo hrane.
  • Membranska kila - premik spodnjega požiralnika v prsno votlino skozi odprtino diafragme.

Diagnostika

Nobenega posebnega nezapletenega refluksa ni treba diagnosticirati. Za pediaterja, pa tudi za starše, je že očiten, šteje kot različica norme in ne povzroča skrbi.

Če obstajajo resni sumi na gastroezofagealno refluksno bolezen, se otrok posvetuje s pediatričnim gastroenterologom. Podrobna zgodovina se zbira na zdravniškem uradu in izvede se splošni fizični pregled. Poleg tega lahko naslednje presoje opravi po presoji zdravnika:

  1. Rentgenski pregled. Kontrastno sredstvo (barij) se vbrizga v prebavnem traktu in nato na zaslonu zaslona opazimo njegovo gibanje vzdolž prebavnega trakta.
  2. Endoskopija. Zahvaljujoč tej študiji je mogoče oceniti stanje in barvo sluznice, ali obstaja otekanje v gube požiralnika ali srčnega sfinkterja, ali je površina erozirana. Če obstajajo dokazi, se odvzame biopsija.
  3. Sphinkteromanometrija. Pregled za oceno tona spodnjega ezofagealnega sfinktra.
  4. PH test. Izvaja se vsakodnevno spremljanje kislosti, zaradi česar je jasno, koliko epiloksov refluksa se pojavlja na dan in koliko časa. Če želite to narediti, se v 24-urnem času v požiralnik vstavi senzor s posebnim senzorjem, ki meri stopnjo kislosti.
  5. Študija votlin na želodcu. Preverja se, ali je v prebavilih kaj moti promocija hrane in njegova pravočasna evakuacija.

Zdravljenje

Obravnava preprostih primerov, katerih glavni simptom je majhna redna regurgitacija, je pogosto omejena na popravljanje otrokovega življenjskega sloga:

  • eksperimentiranje z izključitvijo iz prehrane kravjega mleka;
  • zaščititi dojenčka pred vdihavanjem tobačnega dima, dražiti dihalni trakt in povzročiti kašelj;
  • dodajte posebna sredstva za zgoščevanje v hrano;
  • pregledati prehrano mati, ki je dojila.

Načela "varnega" hranjenja

Prva stvar, ki jo opazite, ko je regurgitacija, je slog prehrane. Ali je mogoče, da skrbna mama poskuša "dobro in zadovoljivo hraniti" svojega otroka tudi proti njegovi volji? Torej, na žalost se zgodi.

Zato prvo pravilo: hranimo se v majhnih količinah, vendar pogosteje. V praksi to pomeni, da je treba otroka odvzeti od dojk za 4-5 minut prej kot običajni ali takoj, takoj ko je mletje začelo motiti. Če je osnova prehrane prilagojene mešanice, se volumen posameznega dela zmanjša za 10 do 20 ml, kot priporoča pediater.

Drugo pravilo: odsotnost ostrih gibov in navpični položaj pol ure po hranjenju. Vsakdo ve, da je v baru preprosto potreben v prvih 4 mesecih življenja, če želite zmanjšati pogostost regurgitacije. Ni vam treba hoditi 30 minut po prostoru, lahko sedite v udobnem stolu, medtem ko otrok tiho zaspi na rami v pol-navpičnem položaju.

Le ti dve koraki v 85% primerov omogočajo zmanjšanje refluksnih manifestacij. Vendar se zgodi, da so spremembe potrebne v drugem načrtu.

Dietna hrana

Po študijah je 15-36% otrok z diagnozo gastroezofagealne refluksne bolezni imelo nestrpnost do mlečnih govejih beljakovin.

Popravek prehranjevanja je izključitev mlečnih izdelkov iz matične prehrane za dojenje. Poskus opravimo 3 tedne. Če se je v tem času stanje otroka izboljšalo, govorijo o nestrpnosti mlečnih beljakovin in hranijo prehrano, dokler otrok še ni starejši od 1 leta.

V primeru, ko je dojenček na umetnem hranjenju, je izbrana mešanica brez mleka, ki temelji na beljakovinskem hidrolizatu: "NutrilonPepti", "Frisopep", "Nutrilak Peptid STS".

Zamrzovalci

Danes je uporaba tako imenovane anti-refluksne mešanice pomembna pri dieti. To je poseben izdelek za majhne otroke z večjo viskoznostjo, tako da hrana traja dlje v želodcu. V otroški hrani uporabljata dve vrsti zgoščevalnika:

  • Pregibljiv (koruzni škrob, riž, krompir).
  • Neprebavljivi (dlesni).

Žvečilni gumi rožičev in druga neprevtiva sredstva za zgoščevanje nimajo le protirafluksa, ampak tudi odvajalni učinek. Žvečilni gumi kot nesprejemljiv polisaharid nespremenjen in postane substrat za rast bifidobakterij in laktobacilov. V primerjavi s škrobi je učinek proti-refluksnega učinka dlesni bolj izrazit. Predstavniki terapevtskih mešanic: Humana Antireflux, Nutrilak AR Antirefluks, Nutrilon Antireflux, Frisov. Ista zmes je priporočljiva za otroke, ki so nagnjeni k zaprtju in črevesni črevesju.

Zmesi, pri katerih se škrob uporablja kot zgoščevalec, veljajo za mehkejše učinke. Učinek njihove uporabe je opazen po mesečnem vnosu. Predstavniki: "Samper Lemolak", "Nan anti-refluksa".

In če se novorojenček dojame? Ne odnehaj. Mleko se dekantira in dodamo ga zgoščenko v lekarni, v skladu s priporočili proizvajalca in zdravnika.

Treba je opozoriti, da bo potrebno zamenjati dudo na steklenici: luknja mora biti dovolj široka, da pusti debelo mešanico. Primerna brazgotina "za kašo."

Pozor! Vse zgostitve, ki se uporabljajo za popravo prehrane otrok, mlajših od 3 mesecev, zlasti tistih, ki so nagnjene k alergijam, mora predpisati samo zdravnik. Praktično se ne uporabljajo kot edina terapevtska komponenta in se ne priporočajo za otroke, ki so že razvili esophagitis (vnetje ali poškodbo sluznice esophagus).

Zdravljenje z zdravili

V primeru, ko so vsi zgoraj navedeni ukrepi neučinkoviti, se razvije strategija zdravljenja z zdravili različnih farmakoloških skupin. Za informativne namene navajemo primere takšnih zdravil:

  1. Zaviralci protonske črpalke. Sredstva, kot so omeprazol, pantoprazol, blokirajo zadnjo stopnjo nastajanja klorovodikove kisline in s tem zmanjšajo njegovo proizvodnjo. Praviloma je omeprazol zlat standard pri zdravljenju GERD pri otrocih, starih od 2 let.
  2. Antacidi. Namen antacidnih zdravil je tudi nevtralizirati klorovodikovo kislino. V pediatrični praksi uporabljajo Fosfalugel, Maalox, ki poleg glavne funkcije delujejo tudi pri regeneraciji poškodovane sluznice.
  3. Zaviralci histaminskih H-2 (ranitidin, famotidin). Zdravljenje otrok, mlajših od enega leta, le redko vključuje uporabo teh zdravil.
  4. Prokinetika (domperidon). Okrepiti gibljivost želodca, s čimer prispeva k njeni hitri praznini in krepitvi sfinktra.

Vztrajna regurgitacija vodi do dehidracije in neravnovesja vode-elektrolita. Takšne izgube je zelo pogosto izterjati le v bolnišnici z uporabo infuzijskih raztopin.

Vsa zdravila imajo številne neželene učinke, pa tudi starostne omejitve. Zato je treba njihovo imenovanje popolnoma utemeljiti. Zdravnik upošteva vse nianse in odloči, katere skupine zdravil bodo najbolje delovale.

Razlog za klic rešilca

Zdravilo Reflux, zapleteno z esophagitisom, je treba zdraviti. Če ima novorojenček enega ali več naslednjih simptomov, takoj poiščite pomoč:

  • otrok hitro izgublja težo;
  • vsakodnevna regurgitacija pri dojenčku, stare manj kot 3 mesece, povzroči dojenčkovo lakoto;
  • kategorična zavrnitev piti in jesti čez dan;
  • kri v bruhanju ali blatu, huda driska;
  • stanje dojenčka je pretirano depresivno, zaviralo;
  • razvija pljučnica.

Torej, samo po sebi refluks ali, kot pravijo ljudje, regurgitacija, v otroštvu ne sme prestrašiti staršev, ker so razložljive s stališča fiziologije in anatomije. Težave se pojavijo s pogostim bruhanjem, ko kisla kislina v požiralniku postane toliko, da lahko poškoduje sluznico - in to je povezano z zgago in bolečino za otroka. Potem govorijo o refluksni bolezni.

Po drugi strani pa je patološka regurgitacija razlog za temeljito preiskavo, da se izključi prisotnost povezanih hudih bolezni. Dejstvo, da je prišel čas za pregled, bo spodbudila roditeljska intuicija in lokalni pediater.

GERD pri otrocih

gastroezofagealno refluksno bolezen (GERD) pri otrocih - kronična recidivno bolezen, ki se pojavi, ko retrogradna metanje vsebine želodca in začetnem delu tankega črevesa v lumnu požiralnika. Glavni ezofagični simptomi: zgaga, belching, disfagija, odinophagia. Ekstezofagealne manifestacije: oviranje bronhialnega drevesa, srčno popuščanje, disfunkcija zgornjih dihalnih poti, erozija zobne sklenine. Za diagnozo se uporablja pH-metri znotrajzofageža, EGDS in druge tehnike. Zdravljenje je odvisno od resnosti GERD in starosti otroka, vsebuje popravke prehrane in načina življenja, uporabe antacidov, PPI-jev in prokinetike ali fundoplication.

GERD pri otrocih

Gastroezofagealna refluksna bolezen je polietilična bolezen, katere glavni vzrok je nehoteno vrnitev vsebine želodca ali dvanajstnika v lumen požiralnika. Izraz je najprej predlagal M. Rosetti leta 1966. GERD je ena najpogostejših patologij v prebavilih v pediatriji. Ta bolezen prizadene od 9% do 17% otrok. Pri več kot 80% bolnikov je GERD povezan z bronhialno astmo. Patologijo z enako pogostnostjo se diagnosticira pri moških in ženskah. Incidenca se poveča s starostjo: do 5 let, pogostost GERD je 0,9: 1000, od 5 do 15 let, bolezen je odkrita pri 23% otrok. Približno 30% bolnikov s potrjeno diagnozo ima zaplete. Pri nekaterih bolnikih v daljšem obdobju je prišlo do razvoja malignih tumorjev požiralnika.

Vzroki GERD pri otrocih

Gastroezofagealna refluksna bolezen je neposredna posledica gastroezofagealnega refluksa (GER). Kot glavni patogenetski dejavnik strokovnjaki opozarjajo na stik želodčnega soka in chimma z sluznico spodnje tretjine požiralnika. Normalna kislost v srcu je nevtralna ali rahlo alkalna (pH 6,0-7,7), reakcija vsebine želodca je kisla (pH 1,5-2,0). Ob stiku kislinske vsebine s steno požiralnika, ki ni prilagojena takšnemu okolju, pride do fizikalno-kemične poškodbe sluznice, ki je osnova bolezni.

Patogenetično tvorjenje gastroezofagealnega refluksa pri otrocih je posledica pomanjkanja srčnega esophageal sfinkterja, slabega očistka, motorične disfunkcije želodca in črevesja. Glavni vzroki teh motenj so disfunkcija avtonomnega živčnega sistema, prekomerna telesna masa, drsenje kile pri požiralniku odprtine diafragme in displazije vezivnega tkiva. Kot povzročilce gastroezofagealni refluks lahko pomanjkanja hranilnih snovi okrepljeno izločanje želodčnega soka, konstanten tlak poveča intraabdominalne (napenjanje, zaprtje, podaljšan trup naprej in m. P.), bolezni dihal sistem (cistično fibrozo, pogosto bronhitis, bronhialna astma) in sprejem več zdravil (antiholinergiki, nitrati, zaviralci β-adrenergičnih receptorjev, barbiturati itd.).

Razvrstitev GERD pri otrocih

V domači pediatriji se gastroezofagealna bolezen refluksa pri otrocih razvrsti glede na stopnjo poškodbe požiralnika in dodatnih ezofagealnih manifestacij.

Razlikovana je stopnja škode za požiralnik:

  1. GERD brez ezofagitisa.
  2. GERD z ezofagitisom. Obstajajo 4 stopnje resnosti. Ko sem stopnjo odkrita lokalna hiperemija sluznice in / ali njegova rastlina. Razred II se kaže s popolno hiperemijo, lokalnimi fibrinskimi napadi in redko erozijo na gube. Na stopnji III so spremembe podobne prejšnjim, poleg tega se na različnih ravneh požiralnika pojavlja veliko erozij. Razred IV je značilen zaradi razvoja razjede za krvavitev, hude stenoze in Barretovega požiralnika.
  3. GERD z moteno gibljivost srčnega požiralnika. Ima 3 stopnje A, B in C. očitna zmerna stopnja srčne disfunkcije sfinktra kratkem vsot izzvala prolaps 1-2 cm Stopnja pomanjkljivost spremlja izrazite znake sfinkter, popolne ali delne vsote izzval prolaps 3 cm ali več.. Za stopnjo C so značilni svetli znaki sfinkterjeve insuficience, podaljšani ali spontani prolapi, ki se izzovejo nad diafragmskimi nogami.

Med izvidezofagealnimi manifestacijami se razlikujejo:

  • bronhopulmonalni - znaki bronhialne obstrukcije
  • ENT - glasovne motnje, bolečine in nelagodje v organih ENT
  • srčne aritmije ali druge motnje srčnega prevodnega sistema
  • zobna erozija zobne sklenine.

Simptomi GERD pri otrocih

Simptomi gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih so razdeljeni v dve skupini: tisti, povezani z gastrointestinalnim traktom (esophageal) in ne-prebavnimi (extraseophageal). Pri dojenčkih in bolnikih v predšolski starosti so glavne klinične manifestacije GERD bruhanje (redko s črtami krvi), regurgitacija in nezadostna telesna masa. V nekaterih primerih pride do krvavitve dihalnega sistema do prenehanja dihanja ali nenadne smrti. Pri mladostnikih in otrocih starejše starosti je opaznejša slika gastrointestinalnih motenj, pri čemer so opaženi zgaga in disfagija. Ne glede na starost lahko GERD zazna meteorološko odvisnost, nespečnost, glavobole in čustveno nestabilnost.

Ezofagealni manifesti so neposredna posledica vpliva vsebine, ki se vrže na steno požiralnika. Primarni in najpogostejši (vendar ne obvezni) simptom je zgaga. Nato pride do regurgitacije, žvrsta ali grenka. Mnogi bolniki imajo simptom "mokrega mesta", v katerem belica po spanju ostane na blazini. Razlog za njegov razvoj je hipersalivacija, ki je značilna za moteno gibljivost kardialnega požiralnika. Opazimo lahko enofagijo (bolečine v prsih med jedjo) in disfagijo, ki se kaže v občutku kome v prsnem košu. Včasih klinične manifestacije gastroezofagealnega refluksa niso prisotne, spremembe se odkrijejo samo med instrumentalnim pregledom. Možna je tudi nasprotna možnost, kadar v izraziti kliniki GERD ni mogoče zaznati endoskopskih znakov bolezni.

Vsi ekstezofagealni simptomi gastroezofagealne bolezni pri otrocih so razdeljeni v skupine. Najpogostejši GERD spremlja bronhopulmonalne manifestacije (do 80% primerov). Običajno so opazili bronhialno astmo in bronhio-obstruktivni sindrom, ki ga spremlja paroksizmalni kašelj ali težko dihanje po jedi in ponoči. Pogosto se ti simptomi kombinirajo z beljenjem in zgago. Z ustreznim zdravljenjem GERD se bronhialna obstrukcija v celoti zmanjša ali izgine. Značilni otolaringološki simptomi vključujejo žolčanje in lepljenje hrane v grlu, hripavost, občutek pritiska na vratu in zgornji prsni koš, bolečine v ušesih in kašelj, neodvisno od hrane. Srčne manifestacije GERD povzroča esofagokardni refleks, ki lahko povzroči sinusno aritmijo, ekstsistole in pojav upočasnjene intra-atrijske prevodnosti - povečanje intervala PQ. Odontogeni simptomi GERD so tvorba erozij na zobni sklenini.

Zapleti GERD pri otrocih

Na dolgi rok in ob odsotnosti ustreznega zdravljenja gastroezofagealne refluksne bolezni lahko otroci razvijejo zaplete, kot so stenoza ezofagea, post-hemoragična anemija in Barretov požiralnik.

Stenoza požiralnika - zoženje lumina organa, ki izhaja iz procesa brazgotinjenja ulcerativnih okvar sluznice. Istočasno se na podlagi kroničnega vnetja in vključevanja perifatoznih tkiv razvije peri-esophagitis. Posthemoragična anemija je klinični in laboratorijski kompleks simptomov, ki je posledica podaljšane krvavitve iz erozij požiralnika ali stiskanja črevesnih zank v ezofagealni odprtini diafragme. Anemija v GERD normokromskem, normocitnem, normoregenerativnem, raven serumskega železa je nekoliko zmanjšana. Barretov požiralnik je predrakavsko stanje, v katerem je ravno stratificiran epitel, značilen za požiralnik, nadomeščen s cilindričnim. Opaženo pri 6% do 14% bolnikov. Skoraj vedno se ponovno rodijo v adenokarcinom ali skvamozni celični karcinom požiralnika.

Diagnoza GERD pri otrocih

Diagnoza gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih temelji na študiji zgodovinskih, kliničnih in laboratorijskih podatkov ter rezultatih instrumentalnih študij. Iz anamneze lahko pediater ugotovi prisotnost disfagije, simptom "mokrega mesta" in drugih značilnih manifestacij. Fizični pregled je praviloma neinformiran. V OVK se lahko odkrije zmanjšanje ravni eritrocitov in hemoglobina (s post-hemoragično anemijo) ali nevtrofilnega levkocitoze in levkocitnega premika v levo (z bronhialno astmo).

Zlati standard pri diagnosticiranju GERD je intraezofagealna pH metrija. Tehnika omogoča neposredno prepoznavanje GER, za oceno stopnje poškodbe sluznice in pojasnitev vzrokov za nastanek patologije. Drugi obvezni diagnostični postopek je EGDS, rezultati katerih določajo prisotnost esophagitisa, stopnjo resnosti ezofagitisa (I-IV) in motnost požiralnika (A-C). Rentgenski pregled s kontrastom omogoča potrditev dejstva gastroezofagealnega refluksa in zaznavanje spodbujevalne patologije prebavil. Če se sumi na Barretov požiralnik, se pokaže biopsija za ugotavljanje epitelijske metaplazije. V nekaterih primerih se uporabljajo ultrazvok, manometrija, scintigrafija in impedanca požiralnika.

Zdravljenje GERD pri otrocih

Obstajajo tri smeri za zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih: terapija brez zdravil, farmakoterapija in kirurška korekcija srčnega sfinktra. Taktika otroškega gastroenterologa je odvisna od starosti otroka in resnosti bolezni. Pri majhnih otrocih zdravljenje temelji na pristopu brez zdravil, ki vključuje posturalno terapijo in prehransko korekcijo. Bistvo stanja zdravljenja je krmiljenje pod kotom 50-60 O, ki vzdržuje dviganje položaja glave in zgornjih delov telesa med spanjem. Prehrana vključuje uporabo mešanic z anti-refluksnimi lastnostmi (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Izvedljivost zdravljenja z zdravili se določi posamezno, odvisno od resnosti GERD in splošnega stanja otroka.

Načrt zdravljenja GERD pri starejših otrocih je sestavljen ob upoštevanju resnosti bolezni in prisotnosti zapletov. Nefarmakološka terapija obsega normalizacijo prehranjevanja in načina življenja: spanje s koncem glave, zvišanim za 14-20 cm, ukrepi za zmanjšanje telesne teže za debelost, odpravo dejavnikov, ki povečajo intraabdominalni pritisk, zmanjšanje vnosa hrane, zmanjšanje maščob in povečanje beljakovin v prehrani, zavračanje uporaba spodbujevalnih zdravil.

Seznam farmakoterapevtikov, ki se uporabljajo pri pediatričnih GERD, vključujejo zaviralce protonske črpalke - PPI (rabeprazol), prokinetike (domperidon), motilno normalizatorje (trimebutin), antacide. Kombinacije zdravil in predpisanih shem so odvisne od oblike in resnosti GERD. Kirurški poseg je indiciran za izrazito GER, neučinkovitost konzervativne terapije, razvoj zapletov, kombinacijo GERD in hiatalne kile. Običajno opravljajte Nissenovo fundoplacijo, redkeje - na Douro. Z ustrezno opremo se uporablja laparoskopsko fundoplacija.

Prognoza in preprečevanje GERD pri otrocih

Napoved gastroezofagealne refluksne bolezni pri večini otrok je ugodna. Pri oblikovanju barrettovega požiralnika obstaja veliko tveganje za maligno bolezen. Praviloma je razvoj malignih novotvorb v pediatriji izredno redek, vendar več kot 30% bolnikov v naslednjih 50 letih življenja razvije adenokarcinom ali skvamozni celični karcinom na prizadetih območjih požiralnika. Preprečevanje GERD vključuje odpravo vseh dejavnikov tveganja. Glavni preventivni ukrepi so racionalna prehrana, odprava vzrokov dolgotrajnega povečanja intraabdominalnega tlaka in omejevanje uporabe vzpodbudnih zdravil.

Gastroezofagealni refluks pri otrocih - simptomi in metode zdravljenja

Gastroezofagealni refluks (GER) se nanaša na nasprotno gibanje vsebine želodca skozi ezofagealni ventil nazaj v požiralnik. Teza "refluks" v prevodu iz latinščine pomeni povratni tok v primerjavi z naravnim gibanjem. Gastroezofageal dobesedno preveden iz angleščine kot gastroezofagealni refluks. GER je lahko normalni fiziološki ali patološki indikator.

Fiziološka manifestacija GER

Gastro-ezofagealni refluks je norma za otroke prvega leta življenja zaradi nadaljevanja nastanka prebavnega sistema. V procesu regurgitacije je ujet v zrak in presežna hrana, ki ni nasičena s hranili, odstranjena iz gastrointestinalnega trakta. Prekomerna živila povzročajo fermentacijo in razpad, kar povzroča napenjanje in koliko pri otroku. Gastroezofagealni refluks fiziološke narave ščiti otrokovo telo pred preobčutljivimi in bolečimi občutki.

(od 1000 otrok)

Do enega leta starosti je otrok skoraj popolnoma oblikoval prebavni sistem: mukozne membrane, proizvodnjo encimov, sfinkter, vendar pa je mišični sloj gastrointestinalnega trakta slabo razvit. Do 12-18 mesecev otrokov fiziološki refluksni manifest se popolnoma ustavi, razen pri patoloških nepravilnostih.

Faktorji tveganja za patološki razvoj GER

Gastroezofagealni refluks, ki je posledica patoloških stanj gastrointestinalnega trakta in se ne poteka dlje časa, se diagnosticira kot gastroezofagealna refluksna bolezen (GERD).

Vročinske anomalije, povezane z gastro-ezofagealnim refluksom pri otrocih, mlajših od 1 leta, so posledica:

  • prezgodnji porod;
  • prenese fetalna kisikova insuficienca ploda (hipoksija);
  • zadušitev novorojenčka zaradi stradanja kisika in čezmernega kopičenja ogljikovega dioksida v krvi in ​​tkivih (zadušitev);
  • poškodba roženice vratne hrbtenice;
  • vnetni procesi v gastrointestinalnem traktu;
  • patološki razvoj požiralnika;
  • bolezni zgornjega dela prebavnega sistema na genetski ravni, vključno z GERD;
  • neprimeren življenjski slog mame med nosečnostjo.

Gastro-ezofagealna refluksna bolezen je pogosto pridobljeno patološko stanje pri otrocih in se pojavi kot posledica:

  1. laktozno intoleranco zaradi nizke ravni encima - laktaze, ki pomaga prebavi;
  2. alergije na hrano, večinoma neprilagojenost beljakovinam kravjega mleka;
  3. podhranjenost mater med laktacijo;
  4. zgodnje umetno krmljenje;
  5. dolgoročno zdravljenje s protivnetnimi zdravili in zdravili, ki vključujejo teofilin;
  6. nepravilna prehrana;
  7. zmanjšan imunski sistem;
  8. nalezljive bolezni, ki jih povzročajo glive Candida, herpes, citomegalovirus;
  9. bolezni gastrointestinalnega trakta: gastritis, peptični ulkusi, motnje blata.

POMEMBNO! Prekomerno jemanje je pogost vzrok za pridobitev GER pri otroku, zaradi česar vsebina prekomerne želodca povzroča pritisk na ezofagealni sfinkter, kar v prihodnosti ovira njegovo funkcionalnost.

Pregledi specialistov o gastroezofagealnem refluksu pri otrocih. Kaj lahko povzroči prirojena in pridobljena patologija. Simptomi in preventivni ukrepi.

Simptomi GER v novorojenčkih

Težko je ugotoviti vzrok GER pri majhnih otrocih, saj ne morejo reči, kaj je vznemirljivo in kako se lahko uganiti le s simptomi in opazovanji staršev.

Simptomi gastroezofagealnega refluksa pri otrocih:

  • pogosto regurgitacijo;
  • belching;
  • bruhanje ne prebavljeno hrano;
  • kolcanje;
  • neprijeten pekoč občutek v želodcu in požiralniku;
  • slabovidno blato;
  • povečana sestava plinov;
  • izguba teže;
  • stalno jok in tesnoba po jedi.

V zgodnjih fazah razvoja je GERD morda asimptomatičen.

Razvrstitev GERD

Gastroezofagealna refluksna bolezen je razdeljena z:

  • pretočna oblika;
  • resnost;
  • sorte.

Oblike gastroezofagealne refluksne bolezni

GERD je razdeljen na dve obliki:

  1. akutna, ki je posledica nepravilne funkcionalnosti prebavil. V tej obliki je otrokova bolečina, pomanjkanje apetita, šibkost.
  2. kronično, ki nastane zaradi bolezni prebavnega sistema. Lahko se pojavi neodvisno z neustrezno prehrano.

Resnost

Po stopnji razvoja je gastroezofazalna bolezen razdeljena v 4 faze:

  • Faza 1 ima blage simptome ali je asimptomatska. V procesu razvoja patologije se pojavi draženje, otekanje in rdečica sluznice požiralnika, pojavlja se majhna erozija od 0,1 do 2,9 mm.
  • 2. stopnja se kaže v obliki zgage, bolečine in težo po jedi. V požiralniku so nastali ulkusi od 3 do 6 mm, ki okužijo sluznico, ki otroku prenašajo nelagodje.
  • Faza 3 se kaže v hudih simptomih: bolečini pri požiranju, rednem pekoč občutku v prsnem košu, občutku težnosti in bolečine v želodcu. Razjede tvorijo skupno lezijo sluznice esophageal za 70%.
  • Faza 4 je boleča in nevarna za zdravje drobtin, ki lahko degenerirajo v rakaste bolezni. Na požiralnik vpliva več kot 75% celotne mase. Otrok je nenehno zaskrbljen zaradi bolečine.

Gastroezofagealno bolezen se diagnosticira v 90% primerov v drugi fazi, ko postanejo simptomi izraziti. Zadnje faze razvoja je mogoče pozdraviti s kirurškim posegom.

Sorte GERD

Zaradi pojava bolezni se gastroezofagna bolezen deli na naslednje vrste:

  1. katarhalni - v katerem pride do krvavitve sluznice požiralnika zaradi vstopa kislih vsebin v želodec;
  2. edematični - v procesu se požiralnik zoži, stene se stisnejo, sluznica pa nabrekne;
  3. exofoliative - kompleksen patološki proces, ki ima za posledico ločitev beljakovine fibrin z visoko molekulsko maso, kar vodi do krvavitev, močne bolečine in kašlja;
  4. psevdomembransko - skupaj s slabostjo in bruhanjem, katerih masa vsebuje filme sivko-rumene komponente fibrina;
  5. ulcerativni - najbolj zapletena oblika, ki se pojavlja z ulcerativnimi lezijami in jo je mogoče izliti le s kirurškim posegom.

S pogostimi in rednimi pritožbami otrok se je nujno posvetovati z zdravnikom.

Zapleti po GERD

Ker se simptomi refluksa ne kažejo takoj, je težko predpisati pravočasno zdravljenje otroka. Zaradi zapostavljene bolezni se pojavijo kompleksni patološki procesi:

  • opekline sluznice želodčne vsebine požiralnika;
  • avitaminoza na podlagi zmanjšanega apetita in pomanjkanja koristnih snovi, izgube telesne mase;
  • sprememba fiziološke oblike požiralnika, ki vodi k kroničnim prebavnim boleznim: razjede, onkologija;
  • pljučnico in / ali astmo, ki nastane zaradi vnosa želodčne vsebine v dihalne poti;
  • zobne bolezni, predvsem poraz zobne sklenine s klorovodikovo kislino.

Pogosto nastanejo kolcanje ali beljenje lahko kažejo otrokov gastroezofagealni refluks. Vsak pediater ne bo mogel prepoznati te bolezni. Z rednim izražanjem takšnih simptomov pacientovega zdravnika prosim za napotitev na ozkega specialista - gastroenterologa.

Diagnostika

Diagnostični ukrepi za odkrivanje GERD vključujejo:

  1. endoskopski pregled - pomaga pri odkrivanju patoloških vnetnih stanj v požiralniku od sprememb v sluznici do krvavitev;
  2. histološki pregled (biopsija) vam omogoča odkrivanje celičnih sprememb epitelija zaradi vpliva prejšnjih bolezni;
  3. manometrični pregled, ki omogoča merjenje tlaka v žilnem požiralniku in oceno motorične aktivnosti in funkcionalnosti obeh ventilov požiralnika;
  4. tehnike za preverjanje pH lahko določijo dnevno število in trajanje refluksa;
  5. Rentgenska diagnostika pomaga pri odkrivanju razjede požiralnika, zožitvi lumena in kile v ustih diafragme.

Diagnozo GERD se lahko določi v kliniki in v bolnišnici.

Preprečevanje in zdravljenje GERD

Za zdravljenje gastroezofagealne bolezni strokovnjaki priporočajo celovito zdravljenje. Glede na simptome in stopnjo razvoja bolezni velja:

  • pravilen način;
  • zdravljenje odvisnosti od drog;
  • kirurški poseg.

Pravilen način vključuje prehrambeno hrano - obvezno skladnost z delno uravnoteženo prehrano, zadnji obrok pa mora biti najmanj 3 ure pred spanjem. Spati morate v povišanem položaju, glava in prsni koš pa morajo biti višji od 15-20 cm od spodnjega dela telesa. Otrokom zagotovite ohlapna oblačila, ki niso prekomerna.

Nasvet! Ne silite otroka s hrano s silo, bolje ga hranite, vendar bolj pogosto.

Zdravljenje z zdravili ima več smereh:

  1. normalizacija kislinske pregrade - v ta namen uporaba antisekretornih zdravil: "Rabenprazol", "Omeprazol", "Esomeprazol", "Pantoprazol", "Fosfalugel", "Maalox", "Almagel";
  2. izboljšanje motorične aktivnosti požiralnega sistema dosežemo s povečanjem perstatikov gastrointestinalnega trakta s pomočjo zdravil Domperidon in metoklopramid;
  3. Obnova sluznice požiralnika se pojavi s pomočjo vitaminov: pantotenska kislina (B5) in metilmetionin sulfonijev klorid.

S pomočjo terapije z zdravilom se pojavi anestezija, obnovi, zaklene požiralni ventil in zmanjša sproščanje klorovodikove kisline.

Kirurški posegi se uporabljajo v zaključnih fazah razvoja gastroezofagealne bolezni po popolni študiji bolnika ob upoštevanju priporočil zdravnikov različnih smeri: gastroenterologi, kardiologi, anesteziologi, kirurgi. Operacija je predpisana v primerih, ko zdravljenje z zdravili ali patološki proces dolgo časa povzroči hudo poškodbo telesa.

Gastroezofagealna refluksna bolezen je resna in nevarna bolezen za otroke in odrasle. Da bi preprečili patološko stanje otrokovega telesa, je potrebno upoštevati pravilen režim in ne odložiti obiska zdravniku, če ima otrok podobne simptome.

Sodobne ideje o gastroezofagealnem refluksu pri otrocih

A.I. Khavkin, V.F. Ljubezen urok

Moskva Raziskovalni inštitut za pediatrijo in pediatrično kirurgijo, MAPO, Sankt Peterburg

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERD) je opredeljena kot razvoj širokega spektra poškodb požiralnika in tudi zunajzofagealnih manifestacij, katerih vzrok je patološko izločanje želodčne vsebine v požiralnik. Razvija se, ne glede na to, ali se morfološke spremembe pojavijo v požiralniku ali ne. Gastroezofagealna refluksna bolezen je najpogostejša gastroenterološka patologija. Njegova frekvenca v populaciji je 2-4%. Z endoskopskim pregledom zgornjega iniciativnega trakta se ta bolezen nahaja pri 6 do 12% primerov.

Z vidika splošne patologije je refluks per se gibanje vsebnosti tekočine v katerikoli komunikacijski votlini v nasprotni, antifiziološki smeri. To se lahko pojavi kot posledica funkcionalne pomanjkljivosti ventilov in / ali sfinkterja votlih organov in v povezavi s spremembo tlaka v njih. Gastroezofagealni refluks (GER) pomeni nehoteno puščanje ali vbrizganje želodčne ali gastrointestinalne vsebine v požiralnik. V bistvu je to normalni pojav, ki ga opazimo pri ljudeh, hkrati pa se ne razvijejo patološke spremembe v okoliških organih.

Fiziološki gastroezofagealni refluks običajno opazimo po obroku, za katerega so značilni odsotnost kliničnih simptomov, kratko trajanje epizod gastroezofagealnega refluksa, redki epizodi refluksa med spanjem. Poleg fiziološkega gastroezofagealnega refluksa s podaljšano izpostavitvijo vsebnosti želodčne kisline v požiralniku lahko pride do patološkega gastroezofagealnega refluksa, kar je opaziti pri gastroezofagealni refluksni bolezni. To ovira fiziološko gibanje šimena, ki ga spremlja vstop v požiralniku in naprej, v orofaringo, vsebine, ki lahko povzroči poškodbe sluznice. Za patološki gastroezofagealni refluks so značilne pogoste in dolgotrajne epizode refluksa, opažene dnevno in nočno in povzročajo nastanek simptomov, ki nakazujejo poškodbo sluznice požiralnika in drugih organov. Poleg tega mikrobiološka flora, ki je nenavadna za njo, vstopi v požiralnik, kar lahko povzroči tudi vnetje sluznice.

Patologija gastrointestinalnega trakta pri bronhialni astmi (BA) je zelo pogosta. Hkrati se patološki gastroezofagealni refluks šteje kot sprožilo napadov astme, večinoma v nočnem obdobju. Napad, ki je bil zadihan pri aspiraciji vsebine želodca, je prvič opisal Osler leta 1892. Nadaljnje raziskave so postavile temelje za podrobno študijo problema, z uvedbo izraza "povzroča refluksno astmo". Ugotovljeno je bilo zmanjšanje dihanja dihalnih poti nad ozadjem zgage (ena od manifestacij gastroezofagealnega refluksa), ki je bila pozneje potrjena eksperimentalno. Poudariti je treba, da je bil problem odnosa med gastroezofagealnim refluksom in respiratornimi motnjami predhodno upoštevan le v povezavi s pljučno težnjo. V zadnjih letih se je izkazalo, vodilno vlogo gastroezofagealnega refluksa pri razvoju bolezni srca in respiratorne simptome, ki vključujejo: refleksno bronhospazem, laringospazem refleks, refleksna centralno apneje in refleks bradikardijo.

GER je prvič opisal Quinke leta 1879. In kljub tako dolgem obdobju preučevanja tega patološkega stanja problem še vedno ni popolnoma rešen in je zelo pomemben. Najprej je to posledica številnih zapletov, ki jih povzroča gastroezofagealni refluks. Med njimi: refluksni esophagitis, razjede in strikture požiralnika, bronhialna astma, kronična pljučnica, pljučna fibroza in mnogi drugi.

Glavne vzroke patološkega gastroezofagealnega refluksa, odločilni faktor pri razvoju bolezni gastroezofagealnega refluksa, se šteje okvara gastroezofagealnem prehodu (okvare spodnjega ezofagealnega sfinktra, pogoste epizode prehodne sprostitev spodnjega ezofagealnega sfinktra), nezadostna požiralnika samočistilne in nevtralizacijo s solno kislino, patologije želodcu, ki vodi do povečanje epizod fiziološkega gastroezofagealnega refluksa.

Izolat številne strukture, ki zagotavlja anti-refluksu mehanizem: phrenic-požiralnika vez sluznico "vtičnice" (Gubareva krat), steblo zaslonke ostrim kotom Sotočje požiralnik v želodec (kotno blok veje), dolžino trebušni del požiralnika. Vendar pa se je izkazalo, da je v zaprtem mehanizmu kardije glavna vloga NPS, katere nezadostnost je lahko absolutna ali relativna. PS, ali širjenje srčne mišice, strogo gledano, ni anatomsko avtonomna sfinkterja. Hkrati je NPS mišičasto zgostitev, ki ga tvorijo mišice požiralnika, ima posebno innervacijo, oskrbo s krvjo, posebno avtonomno motorno aktivnost, ki nam omogoča, da NPS obravnavamo kot ločeno morfofunkcionalno tvorbo. Najbolj izrazit NPC pridobi do 1-3 leta življenja. Poleg tega alkalizirajoče delovanje sline in očistka požiralnika, t.j. protirefluksni mehanizmi, ki ščitijo požiralnik iz agresivne vsebine želodca, sposobnost samočiščenja z propulzivnimi krčmi. Osnova tega pojava je primarna (avtonomna) in sekundarna peristaliza, zaradi požganih gibov. Pomembno vlogo med mehanizmi antirefluksa igra tako imenovana "odpornost tkiva" sluznice. Obstaja več komponent tkivne rezistence požiralnika: pred epitelijski (sloj sluzi, nesmešana vodna plast, plast bikarbonatnih ionov); epitelijski struktur (celične membrane, celični celični vezni kompleksi); epitelijski funkcionalni (epitelni prenos Na + / H +, Na + odvisni Cl- / HCO-3, znotrajcelični in zunajcelični puferski sistemi, proliferacija in diferenciacija celic); postepithelialni (pretok krvi, kislinsko-bazična bilanca tkiva).

Gastroezofagealni refluks je pogost fiziološki pojav pri otrocih v prvih treh mesecih življenja in ga pogosto spremlja navadno regurgitacija ali bruhanje. Poleg nerazvitosti distalnega požiralnika so osnove refluksa pri novorojenčkih zaradi vzroka neznatnega volumna želodca in njegove kroglaste oblike, ki upočasni praznjenje. V bistvu fiziološki refluks nima kliničnih posledic in se spontano prehaja, ko se učinkovita protirafluksna pregrada postopoma vzpostavi z uvajanjem trdne hrane. Pri otrocih starejših retrogradna vržena hrana lahko pri nošenju ozkih pasov in uporabo plinskih povzročajo dejavniki kot povečanje želodca obsega (velik obrok, prekomerno izločanje klorovodikove kisline, pilorospazm in gastrostasis), vodoravno ali poševno telesa, povečano želodčne tlaka ( pijače). Kršitev protirefluksnih mehanizmov in mehanizmov odpornosti na tkiva privede do širokega razpona patoloških pogojev, ki smo jih omenili prej in zahtevamo ustrezno korekcijo.

Začetni odseki dihalnega in gastrointestinalnega trakta so v bližini orofarinksa. Premikanje hrane in izločanje v tem sosednjem prostoru zahteva usklajeno nevromuskularno kontrolo, da bi preprecili vstop chyme v traheobronchial drevo. Zato je eden izmed vzrokov poškodb dihalnega trakta tudi težava vsebine ustne votline med gutanjem (zadušitev na ozadje bulbarskih motenj itd.). Proces mikrospiritacije kot posledica patološkega gastroezofagealnega refluksa lahko povzroči nastanek takšnih stanj kot so kronični bronhitis, ponavljajoča se pljučnica, pljučna fibroza, epizode zadušitve, apneja.

Neuspeh protirefluksnega mehanizma je lahko primarni in sekundarni. Sekundarna okvara je lahko posledica hiatalne kile, pirospazma in / ali pylorične stenoze, stimulansov želodčne sekrecije, skleroderme, gastrointestinalne psevdooblike itd.

Pritisk spodnjega ezofagealnega sfinktra se tudi zmanjša pod vplivom gastrointestinalnih hormonov (glukagon, somatostatin, holecistokinin, sekretin, vazoaktivni intestinalni peptid, enkefalini), število zdravil: antiholinergiki, blokatorji kofeina b-adrenoreceptorja, nitrati, teofilin, blokatorji kalcijevih kanalov (verapamila, nifedipin), opiatov in živil (alkohol, čokolada, kava, maščobe, začimbe, nikotin).

Primarni neuspeh protirefluksnih mehanizmov pri majhnih otrocih praviloma temelji na disregulaciji požiralnika z avtonomnim živčnim sistemom. Vegetativno disfunkcijo najpogosteje povzroča hipoksija možganov, ki se razvije med neugodno nosečnostjo in porodom. Izražena je bila izvirna hipoteza vzrokov vztrajnega gastroezofagealnega refluksa. Ta pojav se obravnava z vidika evolucijske fiziologije, gastroezofagealni refluks pa se identificira s takim filogenetsko starodavnim adaptivnim mehanizmom, kot je omotičnost. Poškodbe mehanizmov za odmetavanje zaradi rojstne travme povzročajo nastanek funkcij, ki niso človekove značilnosti kot biološke vrste in so patološke narave. Ugotovljeno je bilo razmerje med poškodbami na robu hrbtenice in hrbtenjače, pogosto v predelu materničnega vratu, in funkcionalnimi motnjami prebavnega trakta. V študiji vratne hrbtenice, so ti bolniki pogosto odkrijejo razpad vretenc organov na različnih ravneh, upočasni čas osifikacija tubercle sprednjega loka 1. vratnega vretenca, zgodnje degenerativne spremembe v obliki osteoporoze in platispondilii, najmanj - sev. Te spremembe so običajno v kombinaciji z različnimi oblikami funkcionalnih motenj prebavnega trakta in požiralnika diskinezij, okvare spodnjega ezofagealnega sfinktra, cardiospasm, upogibno želodčne piloroduodenospazmami, duodenospazmami, diskinezija tankega in debelega črevesa. Pri 2/3 bolnikov se odkrijejo kombinirane oblike funkcionalnih motenj: različne vrste diskinezije tankega črevesa z gastroezofagealnim refluksom in vztrajnim pirolospazmom.

Lezije sluznice požiralnika se lahko znova pojavijo s številnimi somatskimi, parazitskimi, vaskularnimi in drugimi boleznimi otroka. Opozoriti je treba, da je v gastroenterologiji izolirana lezija enega organa izjema in ne pravilo. To pomeni, da bi identifikacija lezij požiralnika služila kot razlog za iskanje patologije v drugih organih prebavnega sistema in, nasprotno, v primeru patologije slednjega bi bilo treba izključiti kombinirano lezijo požiralnika. Na sluznični membrani distalnega dela požiralnika pogosto vplivajo kronične bolezni želodca in dvanajstnika: antralni gastritis, gastroduodenitis, peptični ulkus. Za te bolezni je značilno nenehno povečanje nastajanja kislin, kar vpliva na spodnji esophageal sfinkter (preglednica 2).

Tabela številka 2. Klasifikacija endoskopskih znakov GERD pri otrocih (po I.Tytgatu pri spremembi VF Privorotsky et al.)

1 stopinja. Zmerno izrazit žareč eritem in (ali) rastlina sluznice trebušnega požiralnika. Zmerne motnje motorja v območju PS (Z-linija dvigne do 1 cm), kratkotrajno izzvanega Vmesni del (vzdolž enega od sten) prolaps do višine 1-2 cm, zmanjšanje tonu PS.

2 stopinj. Enaka + skupna hiperemija trebušnega požiralnika z žariščno fibrinozno ploščo in možen pojav enozidnih erozij, pogosto linearne oblike, ki se nahajajo na vrhu gube sluznice esophagusa. Motnje motenj: razločni endoskopski znaki NKZh, celotni ali delni povzroceni prolaps do višine 3 cm z možno delno fiksacijo v požiralniku.

3 stopinje. Enako + širjenje vnetja v prsnem jedilniku. Več (včasih združuje erozijo), ki se ne nahajajo krožno. Možna povečana kontaktna ranljivost sluznice. Motnje motenj: enako + izraženo spontano ali povzročeno prolapse nad diafragmskimi nogami z možno delno fiksacijo.

4 stopinje. Črevesna razjeda. Barretov sindrom. Stenoza požiralnika.

Ena od resnih zapletov kronični hepatitis, cirozo, vranice venska tromboza in redkih bolezni (romb-Simmersa bolezni, Budd-Chiari sindrom) je portalne hipertenzije, ki temelji na kršitve pretoka krvi iz sistema v portalni veni. Rezultat je širjenje žil v požiralniku, ki se navali v lumen v obliki debla in vozlov, združenih z majhnimi žilnimi pljuči. Stalno venskega zastoja povzroča motnje trofizmu sluznice in celotno steno požiralnika, ki vodi do njene atrofije in dilatacije požiralnika in pojavom gastroezofagealnega refluksa. Patološke spremembe v organih gastrointestinalnega trakta so povezane tudi z nekaterimi oblikami sistemskih bolezni vezivnega tkiva. Najjasnejše klinične in morfološke spremembe v požiralniku najdemo v sklerodermi, dermatomiozitisu, peroderitisu nodosa, sistemskem eritematozu lupusa. V nekaterih primerih so spremembe v požiralniku pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva pred izrazito klinično simptomatologijo osnovne bolezni in delujejo kot predhodniki. Večina sprememb v požiralniku se pojavi s sistemsko sklerodermo. Njihova frekvenca je 50-84%. Vodilni patogenetski mehanizem poškodbe požiralnika pri tej bolezni je zmanjšanje njegove funkcije motorja. V zgodnjih fazah je to posledica vazomotoričnih motenj, kasneje - atrofije mišic. Najprej se moti peristalt, nato pa - mišični ton.

Tipična manifestacija je gastroezofagealni refluks pri cistični fibrozi. To je posledica več dejavnikov:

  • disfunkcija želodca: upočasnitev praznjenja želodca, povečanje nastajanja HCl in motnje delovanja motorja;
  • okvaro dihanja: sekundarno zvišanje intraabdominalnega tlaka med epizodami kašlja;
  • fizioterapija: posturalna drenaža lahko spodbudi gastroezofagealni refluks pri izbranih bolnikih.

Ko sindrom Sandifer I, ki se pojavi pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, gastroezofagealnega refluksa, v kombinaciji s kratkoročnih tonično kontrakcij zgornjega uda napetosti mišic vratu in naklona glave (tipa I), ali kadar gastroezofagealni refluks je posledica prisotnosti diafragmalnega kile (tipa II). Te pojave običajno opazujemo po jedi. Specifična epileptična aktivnost na EEG ni prisotna. V tem primeru zdravljenje gastroezofagealnega refluksa povzroči izboljšanje.

Kot smo že omenili, je eden od najnevarnejših zapletov gastroezofagealnega refluksa mikrosipiracija vsebine želodca v dihalni trakt. Pljučna aspiracija, ki jo povzročajo gastroezofagealni refluksi, lahko v nekaterih primerih povzroči pljučnico, pljučni absces in nenadni sindrom dojenčkov, pogosto na osnovi osrednje apneje ali refleksnega bronhospazma. Poleg tega je opažena povezava med gastroezofagealnim refluksom in refleksnim bronhospazmom, ki se uresničuje zaradi povečanega vpliva vagalnega živca.

Mehanizem mikrospiriranja je že več let privabil zanimanje raziskovalcev. Zaščita pred pljučnimi težnjami vključuje usklajevanje požiralnega refleksa in zapiranje glottisa med požiranjem. Stanje zgornjega ezofagealnega sfinktra, peristaliza požiralnika določajo razvoj mikrosipiracije z gastroezofagealnim refluksom. Z neposrednim dolgotrajnim stikom razbremenjene vsebine je možna poškodba sluznice dihalnega trakta, kar vodi v nastanek bronhospazma, povečanje produkcije izločkov bronhialnega drevesa. V primeru prehodnega stika z aspiracijsko vsebino lahko stimulira refleksni kašelj. Pri razvoju kašlja v tem primeru igra vlogo vključevanja določenih faringealnih receptorjev.

Mikasaspiracija je ena od možnih sestavin mehanizma za razvoj astme, ki jo povzroča refluks. Vendar je za dokumentiranje to precej težavno. Radioizotopsko skeniranje se je izkazalo za informativno metodo za odkrivanje mikrospiracije. Po številnih avtorjih je najpomembnejši pri nastanku astme, ki jo povzroča GER, refleksni mehanizem za razvoj napadov astme. Povečanje števila patoloških refluksov na ozadju povečanja intragastrične sekrecije HCl (oziroma cirkadijskih ritmov proizvodnje klorovodikove kisline) se večinoma pojavlja v obdobju od 0 do 4 ure. Izmetanje agresivne vsebine refleksivno stimulira vagalne receptorje distalnega požiralnika in povzroča bronhokonstriktorski učinek (glej sliko).

Pri uporabi pH metrov v požiralniku je bilo dokazano povečanje pogostnosti gastroezofagealnega refluksa, kar je povzročilo napade astme pri bolnikih z bronhialno astmo. Prišlo je do pomembnega zmanjšanja nasičenost krvi s kisikom in forsiranega ekspiracijskega volumna v 1 sekundi pri bolnikih z astmo pri refluksu distalnega požiralnika šibko raztopino HCl in pri refluksu je distalni raztopina požiralnik kisline povečanje odpornosti dihalnih poti. Učinek bronhokonstrikcije je bolj izražen pri bolnikih z refluksnim esophagitisom, kar kaže na pomembnost vnetnega procesa sluznice esophagusa pri patogenezi napadov astme. Podatki o resnosti bronhokonstriktorskega učinka pri bolnikih z refluksnim esophagitisom kažejo na možnost vključitve v patološki mehanizem vagalnih receptorjev v prisotnosti vnetnega procesa sluznice esophagus. Številni avtorji nakazujejo prisotnost specifičnih receptorjev za poškodbe sluznice požiralnika, tako imenovanih nociceptorjev. Ta teorija verjetno lahko razloži, zakaj fiziološki refluks ne povzroča napadov na kašelj in astmo. Kašelj, ki nastane zaradi gastroezofagealnega refluksa, se lahko do neke mere šteje za aktivacijo pljučnih obrambnih mehanizmov. Kašelj pa povzroči povečanje intratorakalnega tlaka, poslabšanje patološkega refluksa in ponovno uvedbo mehanizma aktivacije vagalnih receptorjev. Predlagani mehanizem bronhokonstrikcije-refluksa inducirana naslednjega: ezofagealnega receptorje v odgovor na ulivanje želodčne vsebine, aktiviranje refleksno lok - vagalne aference jedru Vagus-efferent vlaken. Učinek na bronhialno drevo se kaže v obliki refleksnega kašlja ali bronhospazma.

Patološki gastroezofagealni refluks pri otrocih z bronhialno astmo, po različnih avtorjih, je odkrit v 25-80% primerov (odvisno od meril za odkrivanje refluksa), pri kontrolni skupini pa je občutno manj zaznavnost. Pogosteje se pri otrocih z izraženimi simptomi nočne bronhialne astme odkrije gastroezofagealni refluks. To je zato, ker refluksa želodčne vsebine ponoči kislino povzroči daljši učinek na požiralnika sluznici (zaradi položaja otroka na hrbtu, zmanjšanjem količine sline in požiranja gibi) in povzroča bronhokonstrikcije zaradi izvajanja in microaspiration mehanizem neuroreflex k. Po raziskavi S.Orensteina, poleg bronhospazma, lahko gastroezofagealni refluks povzroči laringoskopazmo z naknadnim razvojem apneje, stridorja in sindroma nenadne smrti dojenčkov. Ta pojav pogosteje opazujemo pri majhnih otrocih. Laringizem se pravzaprav nenadoma razvija in blokira prodiranje zraka v dihalni trakt. To se kaže v obstruktivni apneji, v kateri se ustavi pretok zraka v pljuča kljub nadaljnjim poskusom dihanja. V primeru nepopolnega laringoskopa se vdihne v dihalni trakt, upor stisnjenega grla se ustvari kot stridor. Pri dojenčkih poleg refleksne-obstruktivne apneje pri spanju zaradi gastroezofagealnega refluksa obstaja tudi refleksna osrednja apnea. Razmerje med centralnim mehanizmom pojavljanja apneje pri dojenčkih s stanjem zgornjega dela gastrointestinalnega trakta nakazuje, da med hranjenjem otrok med sesanjem in požiranjem pride do zamude pri dihanju, ki lahko doseže patološko trajanje. Afrični impulzi iz laringealnega in nazofaringealnega receptorja zgornjega grla laringusa, ki meji na orofaringe, lahko povzroči centralno apnejo skupaj z požiranjem.

Iz zgoraj navedenega izhaja, da je gastroezofagealni refluks lahko vzrok za širok razpon dihalnih motenj, ki jih povzročata neposredni učinki kislih vsebin želodca in mehanizmov nevrorefleksa. Po drugi strani lahko dihalne motnje same povzročijo razvoj gastroezofagealnega refluksa, če vplivajo na kateri koli mehanizem proti refluksu (povečan trebušni pritisk in zmanjšan intratorakalni tlak). Na primer, pritisk v trebuhu se povečuje s prisilnim iztekom, ki ga povzroči kašelj ali težko dihanje. Intratorakalni pritisk zmanjša pod vplivom forsiranega ekspiracijskega stridor med ali kolcanje (tako stridor in kolcanje po gastroezofagealnega refluksa morda posledica lahko v zameno, povečanje ekspresije refluksu).

Klinično sliko gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih je značilna trajno bruhanje, regurgitacija, belching, kolcanje, jutranji kašelj. V prihodnosti se bodo pridružili simptomi, kot so občutek grenkobe v ustih, zgaga, bolečine v prsnem košu, disfagija, nočno smrčanje, napadi prizadetega dihanja in poškodbe zobne sklenine. Praviloma so simptomi, kot so zgaga, bolečina za prsnico, v vratu in hrbtu, že opazili pri vnetnih spremembah sluznice esophagal, tj. z refluksnim esophagitisom. Koristno je ugotoviti, kateri dejavniki povečajo ali zmanjšajo simptome refluksa: položaj telesa, prehranjevalne navade, zdravila. Mnogi avtorji poudarjajo, da je refluksni esophagitis vzrok bolečine, ki spominja na angino pektoris, vendar ni povezana s srčnimi boleznimi. Za to manifestacijo refluksnega esophagitisa je značilen pojav bolečine v vodoravnem položaju telesa in relief bolečin z uporabo antacidov.

Tako imenovani ne-ezofagealni manifesti gastroezofagealne refluksne bolezni vključujejo refluksni laringitis, faringitis, otitis media, nočni kašelj. V 40-80% primerih je bolezen gastroezofagealne refluksa pri bolnikih z bronhialno astmo. Posebnost gastroezofagealne refluksne bolezni pri bronhialni astmi je prevlada pljučnih simptomov pri manifestacijah ezofagealne patologije. V nekaterih primerih bolniki kažejo, da so povečane manifestacije patologije prebavnega trakta pred poslabšanjem bronhialne astme. Pogosto pozna večerja, bogat obrok lahko povzroči dispepsične motnje (zgago, izpuščanje, itd.), Nato pa razvoj napada zadušitve. Posebno pozornost je treba nameniti prisotnosti bolezni, ki so v ozadju za gastroezofagealno refluksno bolezen, ki vključujejo kronični gastritis, kronično duodenitis, želodčna razjeda in razjeda na dvanajstniku, kronično vnetje žolčnika, vnetje trebušne slinavke in druge. Previdno bolnik zaslišanje, analiza anamnezo omogočajo izbiro pravilne taktike diagnoze in zdravljenje.

Med instrumentalnimi diagnostičnimi metodami so najbolj informativni 24-urni pH-metri in funkcionalni diagnostični testi (ezofagna manometrija). Kombinacija teh metod omogoča oceniti skladnost spodnjega ezofagealnega sfinktra pacienta za trajanje kisle in alkalne faze in v klinasti orto tlaka v požiralniku-gastrični spoja. Prav tako je mogoče opraviti farmakološke preiskave, zlasti uvedbo alkalnih in kisle raztopine, da bi ocenili intenzivnost refluksa in stopnjo kompenzacije anti-refluksnih mehanizmov. Tudi pri diagnozi gastroezofagealnega refluksa pri otrocih, radioizotopu in rentgenskih funkcionalnih študijah, ki vključujejo test s silo na vodo ali obremenitev z mešanico, ki tvori plin, so zelo pomembne. Hkrati pridobivanje normalne radiografije ne v celoti izključuje prisotnosti refluksa. V zadnjih letih se metoda echografije uporablja za odkrivanje gastroezofagealnega refluksa.

"Zlati standard" za diagnozo refluksnega esophagitisa na sedanji stopnji je esophagogastroduodenoscopy s ciljno biopsijo esophageal sluznice. Endoskopska metoda omogoča odkrivanje edema in hiperemije sluznice požiralnika, njenih erozivnih in ulcerativnih lezij. Histološki pregled biopsije omogoča natančno določanje prisotnosti in resnosti vnetnega procesa sluznice esophagusa. Esophagotomy (manometrija) se uporablja za ocenjevanje tona PS in stanje motorične funkcije želodca. Trenutno se uporablja računalniško merjenje tona NPC. Manometrska funkcija gastroezofagealni refluks požiralnika je spreminjanje narave kosov in kompleks kontrakcije (amplituda zmanjšanje, daljše okrajšave nepravilne oblike kontrakcije kompleks). 24-urno spremljanje vrednosti pH požiralnika omogoča identifikacijo skupnega števila refluksnih epizod med dnevom in njihovim trajanjem (običajen pH požiralnika je 5,5-7,0, pri refluksu pa manj kot 4). GERD se diagnosticira samo, če je skupno število epizod gastroezofagealnega refluksa čez dan večje od 50 ali skupno trajanje znižanja pH v požiralniku na 4 ali manj kot 1 uro. Primerjava rezultatov študija pacientov podatkovnih zapisov dnevnik (obdobja Leto obrokov zdravil, ob pojavu bolečine, zgaga in podobne. D.) ovrednotiti vlogo prisotnosti in resnosti patološkega refluksu v pojavu različnih simptomov. Prisotnost več senzorjev (3-5) vam omogoča, da določite trajanje in višino odlitka, kar je informativno v primeru študij refluksne pljučne patologije. PH spremljanje se lahko izvaja v kombinaciji z drugimi raziskovalnimi metodami, kot so ocena respiratorne funkcije, polisomnografija. Informativna metoda za odkrivanje gastroezofagealnega refluksa je tudi esophageal scintigraphy. Kolono s tehnecijevim sulfatom se uporablja za testiranje. Preizkus se šteje za občutljiv in specifičen. Zamuda v požiralniku izotopa za več kot 10 minut kaže na upočasnitev očesnega očesa. Poleg tega je preskus informativen za oceno evakuacije želodčne vsebine. V nekaterih primerih metoda omogoča določanje mikrospiriranja, ki jo povzroča refluks. X-žarek požiralnika ujame refluks kontrastne snovi iz želodca v lumen požiralnika, prisotnost kile iz ezofagealnega odpiranja diafragme.

Terapija gastroezofagealne refluksne bolezni, glede na zapletenost tega patofiziološkega pojava, je kompleksna. Vključuje dietno terapijo, posturalno zdravljenje, zdravljenje z zdravili brez zdravil in kirurško korekcijo (tako imenovana "korenska terapija"). Izbor metode zdravljenja ali njihove kombinacije se izvede glede na vzroke refluksa, njegovo stopnjo in obseg zapletov. Prav tako lahko pravočasna diagnoza in ustrezno zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni zmanjšata pogostost napadov astme in izboljšajo kakovost življenja bolnikov z bronhialno astmo.

Osnovna načela konzervativnega zdravljenja refluksnega esophagitisa so:

  • priporoča pacientu določen življenjski slog in prehrano;
  • imenovanje zdravil, ki zavirajo izločanje želodca (antacidov, adsorbentov);
  • imenovanje zdravil, ki spodbujajo motorično evakuacijo v prebavnem traktu (prokinetika);
  • uporaba zdravil, ki imajo zaščitni učinek na sluznico požiralnika.

Prva faza terapevtskih ukrepov je posturalna terapija. Njegov cilj je zmanjšati stopnjo refluksa in pomaga očistiti požiralnika od želodčnih vsebin, zmanjšati tveganje za ezofagitis in aspiracijsko pljučnico. Hranjenje otroka naj bo v sedečem položaju pod kotom 45-60 °. Ta naklon nagiba je mogoče vzdrževati s trakovi in ​​stoli s togim hrbtom. Nosečnost otroka po krmi za kratek čas je popolnoma neuporabna. Posturalni Zdravljenje je treba vzdrževati ves dan in noč kot pri moteni čiščenja spodnjega ezofagealnega aspiraciji iz zaradi pomanjkanja peristaltičnih valov (ki ga dejanjem požiranju povzročene) in nevtralizacijo učinka slino.

V odsotnosti učinka posturalne terapije se bolnikom priporoča korekcija s prehrano. Po mnenju raziskovalcev je priporočljivo uporabiti kondenzirano ali koagulirano hrano. To je mogoče doseči z dodajanjem koagulantov, kot je priprava rožičev Nestargel v mešanico mleka. Ta dodatek ima velike prednosti pred dodajanjem žitaric, saj nima hranilne vrednosti, zato se je mogoče izogniti neželenemu dodajanju kalorij. Starše je treba opozoriti, da je Nestargel vzrok pogostih blazinic, podobnih želeju, katerih prisotnost lahko povzroči začasno ukinitev zdravila.

Karobni gluten (gumi) je gel, ki tvori kompleks ogljikovih hidratov (galaktomanan). Pripravljen je iz semen belega akacije, ki raste v številnih sredozemskih državah. Acacia gluten, za razliko od žitaric in riževe vode, ima odvečno učinke zaradi svoje vlaknate strukture. Prav tako nima hranilne vrednosti, saj ni hidrolizirana z encimi prebavnega trakta.

V zadnjih letih je bila razvita že pripravljena formula za dojenčke, vključno z rožnatim glutenom (gumi) - Frisovom in Nutrilonom, itd., Pa tudi s samopomočem, ki vsebuje amilopektin. Na primer, Frisovoy je pripravljena za uporabo zmes, ki vsebuje 6 g rožmarinskega glutena na liter. Učinek uporabe zdravila "Frisom" pri otrocih z gastroezofagealnim refluksom po naših podatkih praznuje 10-14 dni. Poleg tega je priporočljivo priporočiti pogoste obroke v majhnih deležih.

Poudariti je treba, da kondenzirane hrane ne moremo uporabiti pri bolnikih z esophagitisom, saj lahko prizadene ezofagealne napade upočasnijo čiščenje slednjega iz kondenziranega refluksnega materiala. Pri starejših otrocih splošna priporočila o režimu in prehrani zagotavljajo pogoste in razdeljene obroke (5-6 krat na dan), mehansko in kemično varčevanje hrane. Zadnji obrok naj bo najkasneje 3-4 ure pred spanjem. Treba se je izogibati uporabi izdelkov, ki povečujejo gastroezofagealne reflukse (kava, maščobe, čokolada itd.). Pri hudem refluksu priporočamo, da vzamete hrano, medtem ko stojite in po jedi hodite pol ure. Brezpogojna korist je zavrnitev bolnikov pred cigaretami in alkoholom, ki imajo škodljiv učinek na sluznico požiralnika. Glede na to, da razvoj gastroezofagealnega refluksa prispeva k določeni telesni legi, je priporočljivo, da spi na postelji, katere konec glave je dvignjen za 20 cm.

Klinično upravičena uporaba antacidov pri otrocih zaradi nevtralizacijskega učinka. Pri majhnih otrocih se je mešanica Gaviscon alginata-antacid izkazala za dobro. Predpisuje se v 10 ml po hranjenju in čez noč. V želodcu, ta pripravek tvori viskozno gel protivnetno antacid, ki plava kot splav na površini vsebine želodca in ščiti požiralnika sluznico sesalni od agresivnega želodčne vsebine.

Baby "Gaviscon" primeren za mešanje z mešanico mleka s hranjenjem steklenic. Tudi med zdravili v tej skupini je treba posebno pozornost nameniti "Maalox" in "Phosphalugel" (1-2 pakiranja 2-3 krat dnevno, za starejše otroke). Smekta ima visoko učinkovitost pri zdravljenju gastroezofagealnega refluksa (1 vrečko 1-3 krat na dan). Ponavadi se zdravilo vzame 40-60 minut po obroku, ko zgaga, pogosto se pojavi retrosternalno neugodje.

Namen antisekretornega zdravljenja gastroezofagealne refluksne bolezni je zmanjšanje škodljivega učinka vsebnosti kislih želodcev na sluznico esophagusa. Blokatorji H2 receptorjev (Ranitidin, Famotidin) so se pogosto uporabljali. Številna klinična preskušanja so pokazala, da se zdravljenje sluznice v požiralniku pojavlja pri 65-75% primerov med 8-tedenskim zdravljenjem. Zdravilo "Ranitidin" (150 mg) in "Famotidin" (20 mg) sta predpisana enkrat zvečer po večerji (najkasneje do 20:00). Dolgoročna zdravila, uporabljena v polovici dnevnega odmerka za preprečevanje poslabšanja bolezni. Antisecretorni učinek blokatorja Na +, K + -ATPaze, omeprazola ("Losek") je boljši od drugih zdravil. Z zaviranjem protonske črpalke Losek zagotavlja izrazito in dolgotrajno zatiranje kislinske izločanja želodca. Zdravilo je brez neželenih učinkov, saj obstaja le v aktivni obliki v parietalni celici. Zdravilo Losek se običajno predpisuje v dnevnem odmerku 10 mg za 3-4 tedne in čez noč. V nekaterih primerih je inhibitorji potreba ciljni sinteze klorovodikova kislina in majhne otroke, "Ranitidin" ( "Zantac") in / ali "famotidinski" v odmerku 5,10 mg / kg do prejemanja vsakih 6 ur, z zadnjim odmerkom čez noč.

Najbolj učinkovite antirefluksne droge, ki se trenutno uporabljajo v pediatrični praksi, so prokinetiki, zaviralci dopaminskih receptorjev, tako osrednji (na ravni krožečega možganskega območja) kot tudi periferni. Med njimi so metoklopramid in domperidon. Farmakološko delovanje teh zdravil je za povečanje antropilorične motilitete, kar vodi k pospešeni evakuaciji vsebine želodca in zvišanju tona spodnjega ezofagealnega sfinktra. Pri predpisovanju zdravila "Cerucal", zlasti pri majhnih otrocih v odmerku 0,1 mg / kg 3-4 krat na dan, smo opazili ekstrapiramidne reakcije. Opisali smo tudi alergijsko reakcijo v obliki edema jezika in primer agranulocitoze.

V otroštvu je še bolj primeren antagonist dopaminskih receptorjev - "Motilium". Ta droga ima izrazit protirefluksni učinek. Poleg tega pri uporabi otroka praktično niso opazili ekstrapiramidnih reakcij. Ugotovil je tudi pozitiven učinek "Motiliuma" z zaprtostjo pri otrocih: vodi k normalizaciji procesa defekcije. Zdravilo "Motilium" se daje v odmerku 0,25 mg / kg (kot suspenzija in tablete) 3-4 krat na dan 30-60 minut pred obrokom in pred spanjem. Ne moremo se kombinirati z antacidnimi pripravki, ker je za njegovo absorpcijo potrebno kislo okolje in z antiholinergičnimi pripravki, ki uravnavajo učinek.

Obetavna zdravila za zdravljenje diskinetskih motenj gastrointestinalnega trakta na splošno in zlasti gastroezofagealnega refluksa so zlasti cisaprid ("Prepulsid", "Coordinate"). Osnova farmakološkega delovanja zdravila je stimulacija sproščanje acetilholina iz presinaptične membran pri mezenterialnogo živčnega pleksusa črevesa, ki povečuje kinetiko prebavnega trakta. Dojenčki in majhni otroci "Tsisaprid" so predpisani v povprečju 0,2 mg / kg na odmerek 3-4 krat na dan. Starejšim otrokom so predpisali zdravilo v dnevnem odmerku 15-40 mg v odmerkih od 2 do 4.

Na koncu še enkrat poudarjam, da je obravnava gastroezofagealnega refluksa, glede na njihovo zapletenost, izredno težka naloga. Da bi ga rešili, je potreben podroben pregled bolnega otroka, ugotovljeni so razlogi za pojav refluksa v posameznem primeru in potrebna je skrbna izbira različnih metod zdravljenja.