Kaj je dilatacija požiralnika?

Za stenozo, strikture, ahalazijo v požiralniku priporočamo neinvazivno zdravljenje - dilatacija balona. Postopek se izvede z uporabo endoskopa. Za podrobnejšo vizualizacijo se uporablja posebna kamera ali fluoroskopska metoda. Namen dilatacije je razširiti zoženi del zgornjega dela prebavnega trakta.

Indikacije

Vznemirljivi dejavniki, ki povzročajo nastanek in strikture in zožitve požiralnika, zato je potreba po dilataciji balona:

1. Veliko število brazgotin na stenah požiralnika zaradi razvitega refluksa želodčne kisline v refluksu. Simptomi stanja: zgaga, težave pri požiranju, nelagodje in bolečine v prsnem košu.
2. Oblikovanje prstov veznega tkiva.
3. Izpadanje požiralnika.
4. Veliko število brazgotin po zdravljenju motorične disfunkcije in radioterapije.

Razširitev balona je predpisana po popolnem pregledu, razen na onkologiji. Postopek je načrtovan. Manipulacija širjenja požiralnika je indicirana za naslednje bolezni:

• stresne tvorbe, ki jih povzroča refluksna bolezen zaradi pomanjkanja kardia;
• cicatricial stenoze, nastale po kemijskih in termalnih opeklinah;
• ahalazija kardije;
• postoperativno zoženje anastomoze v požiralniku;
• tumorjev v zgornjem delu prebavnega trakta (le, če je to potrebno in če ni možnosti uporabe drugega načina zdravljenja).

Dilatacija balona se uporablja pri razvoju patoloških procesov v želodcu in 12 duodenalnem procesu v črevesju, kot so:

• brazgotinjenje tkiv s tvorbo striktur v pylorični regiji želodca in 12 dvodenskih procesov zaradi peptičnega ulkusa;
• ožiganje stresov in ekološko zoženje anastomoz;
• tumorji želodca, ko je treba uporabiti palijativne ukrepe za ponovno vzpostavitev čvrstosti organa.

Metoda se uporablja za zdravljenje bolezni žolča in trebušnih kanalov:

• prirojena zožitev;
• učinki vnetnih bolezni, kot so holangitis, pankreatitis.

Za zdravljenje bolezni majhnega in debelega črevesa se lahko zahteva dilatacija balona:

• Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis, divertikulitis;
• postoperativne anastomotske strikture;
• konice;
• malignih tumorjev za obnovo črevesne

Kontraindikacije

V nekaterih primerih dilatacija balona ni priporočljiva. Kontraindikacije vključujejo:

• hudo vnetje zaradi visokega tveganja poškodbe očesnega tkiva;
• hudo krvavitev na domnevnih dilatacijskih mestih;
• popolno prekrivanje lumena zgornjega prebavnega trakta, ki ne dovoljuje vstopa v balon do ozkega mesta;
• maligna neoplazma, ki naj bi bila izpostavljena radikalni terapiji;
• resno stanje bolnika po akutnem srčnem infarktu, kapi.
• portal hipertenzije.

Nazaj na kazalo

Priprava za dilatacijo balona požiralnika

Za visokokakovostno izvedbo širjenja požiralnika z dilatacijo balona mora bolnik pripraviti organizem.

Pred endoskopijo požiralnika mora bolnik izprati želodec in čez nekaj ur omejiti vnos tablet.

Eden od ukrepov za pripravo dilatacije balona je preplet kompleksnih študij splošnega stanja pacienta, med drugim:

• dobava klinične analize koagulabilnosti, prisotnost / odsotnost okužbe v serumu;
• določanje alergijske reakcije na določena zdravila;
• ocena odziva na anestezijo.

Poleg preskusov je treba opraviti naslednje manipulacije:

1. Čiščenje in prisilno pranje želodca in požiralnika (še posebej pri ljudeh z diagnosticirano ahalazijo v prebavni cevi), da bi popolnoma izpraznili svoj lumen. To je treba opraviti 6 ur pred predlaganim začetkom postopka namestitve jeklenk.
2. Sprejem zdravil, ki lahko povzročijo krvavitev, je treba preklicati 5 ur pred pričakovanim začetkom uvedbe balona. Govorimo o antikoagulantih, aspirinu in peroralnih protimikrobnih zdravilih.
3. Preden se bolnik vbrizga v lokalno anestezijo.

Nazaj na kazalo

Načelo postopka

Manipulacije za uvedbo balona se izvajajo pod lokalno anestezijo, vendar se oseba lahko med postopkom počuti z blago bolečino. Operacija se izvaja z metodo zgornje endoskopije. Anestetik je poseben pršec. Nebulizer je usmerjen na zadnji del grla, ki je skrbno obdelan. Poleg tega je uvedla sedativno zdravilo. Po uvedbi posebne cevi iz fleksibilnega materiala v ustih in žrelu. Dihanje bolnika ni moteno.

Dilatacija požirka požiralnika se opravi pod lokalno anestezijo.

Dostava manipulatorja v požiralnik se izvede pod rentgenskim nadzorom, sam postopek pa je podoben FGDS. Primeren je standardni endoskop s kamero in svetlobno opremo. To vam omogoča, da jasno vidite stiskave v lumnu požiralnika in kardia.

Balon se uvaja v deflacioniranem stanju. Za udobje je nameščen na poltogi prevodnik. Po namestitvi diatorja znotraj mišične cevi se zožitveno območje razširi ali raztegne. Poseben plastični dilatator na mestu zoženja z zožitvijo in skupaj z njenimi stenami se razširi lumen požiralnika. Pacient se lahko počutijo lahka nelagodja in rahlo stiskanje grla in prsnega koša.

V napihnjeni obliki je diatator določen čas, po katerem se naprava deflacionira in odstrani. Balon se lahko večkrat navali, če to zahteva situacija.

Pomembne prednosti metode dilatacije balona požiralnika:

• minimalno tveganje zapletov;
• manjša travma.

Slabosti metode vključujejo:

• ponovna širitev;
• izvedba manipulacij v več fazah.

Nazaj na kazalo

Zapleti

Vsak bolnik se mora zavedati, da dilatacija balona močno vpliva na stene požiralnika, zato je verjetnost neugodnih posledic visoka. Najbolj pogosti so:

1. perforacija, zlom zidov v zoženju;
2. penetracija okužbe iz lumina požiralnika v najbližja tkiva in organe;
3. zastrupitev s krvjo;
4. pojav krvavitev;
5. pljučna aspiracija;
6. ponavljajoča se stiracija.

Nazaj na kazalo

Obdobje rehabilitacije

Po postopku morate upoštevati nekatera priporočila za preprečevanje pojava zapletov. To so naslednja pravila:

• Ne pijte vode in drugih tekočin 2-3 ur po posegu;
• jedo trdno hrano šele drugi dan po manipulaciji;
• biti pod nadzorom medicinskega osebja prvi 3-4 dni po postopku.

Nujno se je treba posvetovati z zdravnikom, če ima bolnik med postoperativnim obdobjem naslednje simptome:

• črnina iztrebkov s krvjo;
• težave pri dihanju, požiranje;
• zvišana telesna temperatura, mrzlica, zvišana telesna temperatura;
• huda bolečina v prsnici.

Nazaj na kazalo

Napoved

Rezultat zdravljenja z dilatacijo balona je ugoden, če se bolniku diagnosticirajo benigne strikture. Manj ugodna napoved za agresivno inducirane strikture in po obsevanju raka. V mnogih primerih, ko stenoza ni bila enkrat kompenzirana, je potrebno ponovno balonsko širjenje.

Dilatacija dilatacije žolčnika

Dilatacija balona je metoda za odpravo zožanja organa / anastomoze, ki ga raztezajo s posebnim balonom, ki se nabrekne znotraj zoženega območja.

Postopek se nanaša na terapevtske endoskopske manipulacije in se uporablja za obnovo lumena prebavnega trakta in traheobronhialnega drevesa. V arzenalu strokovnjakov oddelka za endoskopijo Inštituta za Onkološki inštitut NN Petrov se nahajajo različni tipi in velikosti balonskih dilatatorjev od vodilnih proizvajalcev endoskopske opreme. Dobra oprema oddelka in izkušnje strokovnjakov omogočajo uspešno zdravljenje bolnikov iz različnih kategorij, ki imajo tako postoperativne kot tudi po vnetne stroške organov gastrointestinalnega trakta, vključno s pankreato-žilniškim pasom, kot tudi trahejo, bronhije.

Indikacije za dilatacijo balona

Benigne bolezni požiralnika, želodca, dvanajsternika

• Cikatricne strikture požiralnika (po kemicnih ali toplotnih opeklinah ali kot posledica stalnega vbrizgavanja kislih vsebin v želodec v požiralnik). Dilatacija balona se opravi s premerom lumina manj kot 9 mm;
  
• Strige anastomoz ezofage po različnih vrstah esophagoplasty (gastrično steblo, segment velikega ali tankega črevesja);
  

• Zožitve brazgotin pilorusa želodec in dvanajsternik zaradi bolezni želodca, želodčnih limfoma lezij ali predhodno izvedene minimalno invazivnih kirurških posegih na tem območju (resekcijo sluznice, seciranje v submucosa);
  
• Vztrajno spastično krčenje mišic pyloric želodca (pilorospazma). Še posebej pogosto so opazili v poznem postoperativnem obdobju po operacijah na požiralnik, zgornji želodec.
  
• Cicatricialne strikture želodčnih anastomoz.
  

Benigne bolezni debelega črevesa

• Post-inflamatorne strikture različnih delov debelega črevesa (na podlagi predhodno prenesenega divertikulitisa, ulceroznega kolitisa, Crohnove bolezni);
  
• Cikatrične strikture medstraničnih anastomoz po operativnem zdravljenju.
  

Bolezni žolca in trebušnih kanalov

• Benigni strikture končnega dela holedoha in trebušnega kanala (prirojene ali nastanejo po vnetnih boleznih - holangitis, pankreatitis);
  
• Maligne strikture končnega dela žolča ali trebušnih kanalov (dilatacija balona se običajno uporablja kot prva faza zdravljenja, preden se namestijo plastični ali kovinski samorazširljivi stentovi, da bi se pred tem razširil lumen).
  

Benigne bolezni sapnika in bronhijev

• Brazgotinjenja konstrikcijo sapnika in bronhijev (osnovne nespecifično vnetja ali tuberkuloze po daljšem intubacijo in mehansko prezračevanje, traheostomije operacij na sapnika in bronhijev, opekline dihal ali dolgotrajno prisotnost tujka v lumnu bronhijev);
  
• Cikatrične strikture traheobronhialnih ali interbronhialnih anastomoz po različnih vrstah kirurškega zdravljenja.
  

• Splošno resno stanje bolnika (akutni srčni infarkt, možganska kap)
• Prisotnost esophago-respiratorne fistule, ker Manipulacija lahko poveča fistulo
• Popolna fuzija lumina organa / anastomoze ali nezmožnost vodenja gibkega prevodnika s premerom 0,035 Fr skozi strikturo
• Dolžina strikture je več kot 3 cm (za gastrointestinalni trakt), več kot 2 cm (za sapnik) in 1 cm (za bronhije)
• Izgovorjena togost striktur (hkrati se "pas" ohranja pri največjem polnjenju balona in dilatacija je neučinkovita)
• Za cicatricialne strikture požiralnika - visoka lokacija strikture (na ravni faringe ali takoj za zgornjem ezofagealnem sfinktru)
• Primeri, ko je zožanje lumena organa / anastomoze rezultat stiskanja od zunaj s cicatricial periprocess (v ozadju sevalne terapije ali zaradi adhezij) ali malignih tumorjev
• Portal hipertenzija in prisotnost varfezov ezofagealov

Kako se postopek izvaja

Specialist opravi študijo, ki zavestno uporablja endoskop z majhnim premerom. Pri izvajanju endoskopijo pri bolnikih z požiralnika zožitve ali lumna anastomozo premerom uporablja transnasal endoskopa 5 mm, preizkus bolnikih z zožitvijo črevesne ali črevesa anastomozah izvedemo 8-9 premera mm endoskop. V času študije se oceni lokacijo zgornjega roba zožitve, premer ozkega območja in njegova dolžina (če je mogoče).

Balon dilator je endoskopski instrument, sestavljen iz dolgega katetra z balonom v prepognjenem stanju na distalnem koncu. S pomočjo posebnega orodja se tekočina vbrizga v balon, kar ustvarja določen pritisk. Cilinder je raztegnjen in povečuje velikost na določen premer. Med postopkom dilatacije balona je balon pri dostavi na mesto namestitve v deflacioniranem stanju in se širi le v zoni strikture, s čimer se razteza in povečuje svoj lumen.

Balon je v napihnjenem stanju nekaj minut, po katerem se deflacionira in odstrani. Dilatacija balona se začne s balonom majhnega premera (10-12 mm), sledi pa uporaba valjev večjih premerov (do 20 mm).

Na Oddelku za endoskopijo raziskovalnega inštituta za onkologijo imenovan po N.N. Dilatacija Petrova balona poteka na več načinov:

Metoda številka 1. Balon dilator se izvaja skozi endoskop kanal biopsije in pod endoskopsko kontrolo je postavljen v območje strikture tako, da pade na osrednji del balona.

Metoda številka 2. Skozi biopsijskemu kanalu endoskopa se na površino zožitve izvaja vodoraven prožen niz, skozi katerega se kot vodilo namesti balonski dilator na področju zožitve. Obenem je endoskop vzporeden z instrumentom, ki zagotavlja natančno pozicioniranje balona in vizualno spremljanje postopka.

Izbira metode določi strokovnjak o času postopka in ga narekuje predvsem priročnost dostave orodja na območje strikture. V obeh primerih rentgenski nadzor ni potreben, kar omogoča, da se postopek izvaja na ambulantni osnovi in ​​odpravi obremenitev sevanja na pacienta in zdravnika.

Izločanje striktur žolčev in trebušnih kanalov poteka pod kombiniranim nadzorom (rentgenskim in endoskopskim) - med ERCP. Za izvedbo tega postopka je potrebna kratkotrajna hospitalizacija bolnika.

Naši rezultati

Dnevni endoskopija Onkologija Raziskave im.N.N.Petrova oddelek uspešno balonom dilatacija požiralnika zoženja, želodca, debelega črevesa, bronhialne in požiralnika, ter interintestinal mezhbronhialnyh anastomozah, z obnovo običajne kakovosti življenja bolnikov v 95% primerov.

Trajanje in pogostnost zdravljenja

Trajanje in specifičnost zdravljenja sta v veliki meri odvisna od posameznih značilnosti pacienta in specifične slike bolezni. Celotno zdravljenje je sestavljeno iz glavnih in podpornih tečajev, dokončano z dinamičnim opazovanjem.

• Glavna obdelava poteka, dokler lumnu votlega organa 13-15 mm (v primeru glavni bronhiji -10-12 mm segmentne 6-8 mm) in anastomozah 19-20 mm (v primeru tracheobronchial ali mezhbronhialnyh anastomozah - 10-12 mm) vključuje vsaj 4-5 sej, ki potekajo v intervalih 3-4 dni, tj. ponavadi 2-krat na teden.
  
• Po koncu glavnega poteka zdravljenja se dilatacija balona izvaja s frekvenco 1-krat na teden, dokler se rezultat stabilizira, npr. ko ob naslednjem obisku bolnika ne bo prišlo do ponovnega zožitve lumena za več kot 1-2 mm. Naslednji interval med postopki je 10-14 dni in se nato poveča na 3 tedne, nato pa v odsotnosti stenoze na 1 mesec. Za preprečitev ponovitve stenoze je vzdrževalno zdravljenje običajno dolgotrajno in je 3-6 mesecev.
  
• S pozitivnim rezultatom podpore endoskopskega zdravljenja se dodatno dinamično opazovanje izvaja enkrat letno.
  
• Bolniki s peptičnimi strikturi požiralnika, ki jih povzroča gastroezofagealna refluksna bolezen (GERD), zahtevajo sistematično antacidno terapijo.

Možni zapleti

Postopek dilatacije balona, ​​če se izvaja s postopnim prehodom iz balona z majhnim premerom v večji, je razumno varen način zdravljenja strižnih organskih striktur in anastomoz. Vendar, ko je balon dilatacija sila prenese iz valja v tkivu specialist ni pod nadzorom ročno, kot je doseganje določenega premera balona s pomočjo brizge vijaka, tako da je tveganje globoke raztrganine ali pretrganje telesa steno. Zato je za strokovnjaka tako pomembno, da ima širok izbor orodij različnih premerov na enoti, da bi se izognili prisilnemu raztezanju z neprimerno velikostjo balona.

V postopku izvajanja postopka se na površini anastomoze ali na površini stene organov navadno pojavijo površinske vzdolžne solze ožgane sluznice, pri katerih je kratkotrajno rahlo puščanje krvi, ki se ustavi neodvisno. Najresnejša je perforacija sten organov, ki lahko zahtevajo operacijo, kot tudi krvavitev iz robov globokega razpokanja sluznice, ki je skoraj vedno mogoče obvladati endoskopsko.

Dilatacija dilatacije žolčnika

Dilatacija dilatacije požiralnika je učinkovita neinvazivna metoda zdravljenja bolezni prebavnega trakta, ki se izvaja z uporabo endoskopa ali pod nadzorom fluoroskopije. Tehnika je priporočljiva za ahalazijo, esophageal stenozo. Namen postopka je razširiti ali raztegniti zoženi GI trakt.

Razmislite o glavnih vzrokih za zožitev kanala ali za nastanek strikture.

• Brazgotinsko tkivo zaradi refluksa želodčne kisline. To povzroča zgage, težave pri požiranju, kar povzroča nelagodje ali bolečino v prsih.
• Oblikovanje prstov (tanka plast odvečnega tkiva).
• Rak požiralnika.
• Brazgotine po radioterapiji ali motnostnih motnjah.

Dilatacija balona je načrtovan postopek, ki se opravi po pregledu. Bolnike s sumom na ahalazijo je treba opraviti v celoti, da bi potrdili diagnozo in izključili onkologijo.

Priprava

4-6 ur pred operacijo izpraznite želodec in požiralnik. Bolniki z ahalazijo so dovzetni za stagnacijo v prebavni cevi, zato se pogosto izvaja prisilno pranje.

Vse manipulacije se izvajajo pod lokalno anestezijo. Pred kirurškim posegom je treba zdravnik opozoriti, da jemljejo antikoagulante in peroralne antikoagulante kot dejavnike, ki povzročajo krvavitev. Sprejem takšnih zdravil je treba izključiti 4-6 ur pred postopkom.

Proces vodenja

Intervencijo izvajamo z zgornjo endoskopijo. Kot lokalni anestetik se uporablja poseben sprej, ki se razprši na zadnji strani grla, nato pa se vbrizga sedativ. Nato strokovnjak vstavi posebno cev v usta in grlo (pacient lahko diha sam).

Po uvedbi dilatacije v mišično epruveto zdravnik razširi ali razteza stisnjen prostor z razteznim balonom ali plastičnim ekspanderjem. V tem primeru pacient ne čuti bolečine, lahko pa se počuti na rahlo pritisk na grlu ali prsnem košu.

Obdobje rehabilitacije

3-4 dni po operaciji so bolniki pod stalnim nadzorom medicinskega osebja. V prvih urah je mogoče porabiti tekočo, trdno hrano - naslednji dan. Obstaja rahlo vneto grlo. Možni zapleti - perforacija, pljučna aspiracija, krvavitev.

Perforacija se ponavadi oblikuje na mestu strikture, ki je pogosto povezana z uporabo velikih ekspanderov. Glavni simptomi razvoja so trajne bolečine v prsih, težko dihanje, zvišana telesna temperatura in tahikardija.

Če se po operaciji opazijo naslednje pojave, je treba nemudoma posvetovati z zdravnikom:

• črna iztrebki, prisotnost nečistoč v krvi;
• težave z dihanjem ali požiranjem;
• zvišana telesna temperatura;
• huda bolečina v prsnem košu.

Rezultati zdravljenja

Visoka stopnja izliva pri bolnikih z benignimi strikturji, nižjimi po sevanju ali v prisotnosti agresivnih induciranih striktur.

Pogosto je treba opraviti ponovno operacijo, če vrednost kontrakcije ni bila enkrat kompenzirana. Ugotovljena prednost dilatacije požiralnika z balonom je minimalno tveganje zapletov in nizke travme. Slabosti - potrebo po drugem postopku ali operaciji v več fazah.

Širitev požiralnika

Širjenje požiralnika - cilindrično ali vreteno v obliki povečanja lumina požiralnika (razpršenega ali lokalnega), ki krši evakuacijo hrane v želodec. Klinično se kaže v disafagiji, bolečini za prsnico, regurgitaciji hrane v usta, izločanju, nočnem kašlju. Za diagnozo esophagoscopy, x-žarek požiralnika, ezofagealna manometrija; glede na indikacije ultrazvoka ali MSCT trebušne votline, scintigrafijo požiralnika. Zdravljenje je namenjeno odpravi vzroka bolezni, potreben je operativni poseg (dilatacija balona srčnega sfinktera, izrezek diverticulum-ezofagusa, resekcija ezofage za raka).

Širitev požiralnika

Razširitev požiralnika je precej redko stanje, ki nastane na podlagi druge patologije. Najpomembnejši vzrok za razpršeno širjenje požiralnika je ahalazija kardije. Mnogo redko, divertikula, vnetni in adhezivni proces v medijih, povzroči povečanje lumina požiralnika. Pri nekaterih bolnikih ni mogoče ugotoviti natančnega vzroka za razvoj te patologije. Osnova za nastanek širjenja požiralnika je težava evakuiranja prehrambenih mas v želodec zaradi obstrukcije, ki se ponavadi nahaja v spodnjem požiralniku ali po vstopu v želodec (kardiospazem, kardialna ahalazija, rak požiralnika, sprijemanje, ki se širi skozi požiralnik in preveč potegne). Postopoma se kopičijo prehrambene mase, raztezajo stene požiralnika, obstajajo motnje gibanja, v tkivih z vztrajno deformacijo požiralnika nastajajo organske spremembe.

Vzroki širjenja požiralnika

Širjenje požiralnika se oblikuje na ozadju kardiospazma, ahalazije kardije, raka požiralnika; vnetni procesi v medijih, ki povzročajo brazgotinjenje in nastanek vlečne divertikule; adhezije, povlecite lumen požiralnika. Na podlagi mehanizma pojava dilatacije ezofage se razlikujejo naslednje oblike bolezni: razpršena ekspanzija (cilindrična, vretenska oblika, S-oblika deformacije z dilatacijo ezofagea) in lokalna (ezofagealna divertikula). Skupni mehanizem za nastanek razpršene širitve požiralnika je prisotnost ovir za prehajanje hrane v želodec s postopnim raztezanjem sten jedilnika, ki kopiči prehrambene mase.

Najpogosteje se širjenje požiralnika diagnosticira pri bolnikih, ki trpijo zaradi kardiospazma ali ahalazije kardialne bolezni. Ta dva stanja sta stopnja ene same bolezni, v kateri se na začetku pojavlja funkcionalna motnja v obliki prehodnega spazma spodnjega ezofagealnega sfinktra in zaradi napredovanja patoloških procesov v distalnih regijah ezofagealne cevi se organske spremembe začnejo z razvojem trajne ahalazije (pomanjkanja sprostitve) kardije.

V patogenezi ekspanzije požiralnika med ahalazijo kardije so razlikovali trije mehanizmi: kršitev vegetativne regulacije relaksacije srčnega sfinktera, frenospazma in neposredno ahalazije kardije. Vegetativne motnje se lahko pojavijo v ozadju hudih čustvenih pretresov, kar vodi do sprememb v tonu, gibljivosti požiralnika do okvare mehanizma za odpiranje in zapiranje kardia. Poleg tega lahko pride do kršitev vegetativne regulacije požiralnika v primerjavi z drugo patologijo trebušnih organov (bolezen urolitijaze in žolčnika, pankreatitis, kronični gastritis, razjede želodca in dvanajstnika, jetrni tumorji itd.) Z vrsto viskorezisceralnih refleksov.

Kompleksni mehanizem evakuacije hrane iz požiralnika v želodec vključuje zmanjšanje mišičnih vlaken diafragme. Študije na področju gastroenterologije so pokazale, da se peristalisus ezofageja začne v zgornjem teletenju in se konča pred ezofagealno odprtino diafragme. Po tem se sprožijo membranska zaklopa, ki potisne hrano v želodec. Krčenje mišičnih vlaken diafragme (frenospazma) lahko vodi do prekrivanja lumina požiralnika in njegovega nadaljnjega širjenja.

Kombinacija funkcionalnega kardiospazma na ozadju avtonomne disfunkcije in frenospazma prej ali slej povzroči nastanek organskih cicatricialnih sprememb v distalnem jedilniku in srcu sfinkterja z razvojem ahalazije kardije. Prehod prehrambenih množic skozi spodnji sfinkter požiralnika je precej oviran, se kopičijo v lumnu požiralnika in raztezajo njene stene. Mišični ton požiralnika se postopoma zmanjšuje, kar najprej vodi do širjenja njenega lumena, v prihodnosti pa se oblikuje deformacija S-oblika zaradi podaljšanja ezofagealne cevi. Na tej stopnji bolezni se oblikuje ekspanzija zgornjega požiralnika, hrana in tekočina pa v ustno votlino regurgijo, še posebej izrazita v pokončnem položaju. Uživanje prehrambenih mas v dihalnem traktu med regurgitacijo vodi v razvoj bronhitisa, pljučnice. Zastoji v požiralniku se končajo tudi z vnetjem (esophagitis), pojavom razjede požiralnika.

Simptomi širjenja esophageal

Klinična bolnica za širjenje ezofage se razvija postopoma. Na začetku so simptomi prehodni v naravi, vendar sčasoma v ozadju organskih sprememb v požiralniku se intenzivnost simptomov poveča in se pojavijo sočasne bolezni in zapleti, ki lahko, če ne bodo zdravljeni, lahko vodijo do smrti pacienta.

V začetnih stopnjah pacientove bolezni je bolečina z disafagijo in bolečinami v gruščih zaskrbljujoča. Ob prisotnosti kardiospazma so lahko prve manifestacije nenadne: v stiski ali močnem čustvenem šoku se pojavi občutek grla v grlu, bolečina v procesu xiphoid ali za prsnico. Ti simptomi kmalu izginejo, vendar se po določenem času znova pojavijo. Postopoma postajajo epizode disfagije pogostejše in več ne izginejo sami. Za izboljšanje prehajanja hrane v želodec se lahko bolnik trudi: stisniti spodnje dele prsnega koša, stalno piti vodo s hrano, požirati zrak in tako naprej. Bolečina za prsnico je prav tako poslabšana, seva na epigastrium, ramenske lopatice, levo roko (lahko spominja na bolečino v angini pektoris). Oblikuje se občutek strahu pred jedjo.

Simptomi oviranja zaradi širjenja požiralnika naraščajo. Pacient se pogosto pritožuje nad nespremenljivimi napadi kolcanja, regurgitacijo hrane, ki jo je jedel. Občasno se pojavi preobčutljivost bruhanja nezaščitenih prehrambenih mas brez primesi klorovodikove kisline in žolča, kar prinaša znatno olajšavo, včasih celo bruhanje povzroči začasno izginotje simptomov.

Zaradi dejstva, da je požiralnik stalno poln, se raztezanje razteza na njegove zgornje dele, zato ponoči v horizontalnem položaju tekoče prehrambene mase izlijejo in padejo na vokalne in dihalne poti. Pojavi se patognomonski simptom za širjenje požiralnika, nočni kašelj. Bronhitis se razvije, nato pa aspiracijska pljučnica, bronhiektazija. Zaradi dejstva, da prehrana praktično ne vstopi v želodec, in pacienti so pogosto prisiljeni izzvati bruhanje, da bi ublažili stanje, se razvije izčrpanost, ki lahko v povezavi s povezanimi resnimi boleznimi celo povzroči smrt pacienta.

Razširitev požiralnika je treba razlikovati od gastroezofagealnega refluksa, medialstinalnih tumorjev, bronhiektaz, tuberkuloze, koronarne srčne bolezni, nevrogeične disfagije, ezofagealnih lezij v amiloidozi in sklerodermi.

Diagnoza povečevanja ezofage

Ko se pojavijo prvi simptomi dilatacije požiralnika, se morate posvetovati z gastroenterologom. Pri preučevanju in pregledovanju bolnika se razkrije širjenje raztrganine medijastina, včasih pa je mehka-elastična izboklina na levi strani vratu, ki vsebuje prehrambene mase in tekočino, palpirana.

Najbolj informativne pri diagnosticiranju širjenja požiralnika so pregled endoskopistov z ezofagoskopijo in rentgenom požiralnika. Esophagoscopy je možen šele po evakuaciji tekočih mas iz njenega lumena - vidijo se pojav esophagitis in razjede. S pomočjo te študije je mogoče ugotoviti vzrok širjenja požiralnika (ahalazija kardije, tumorja, brazgotin in adhezivov, divertikula).

Kadar je razširjena radiografija s kontrastnim lumnom požiralnika, napolnjena z živilskimi masami. Contrast material se dolgo časa nahaja v obliki snega. Evakuacija kontrasta iz požiralnika se znatno upočasni (več kot nekaj ur). Esophageal manometrija vam omogoča, da povečate gibalne motnje požiralnika. Za diferencialno diagnozo ultrazvoka in MSCT v trebušni votlini, scfigrafija ezofagije.

Zdravljenje in napoved širitve požiralnika

Glavni poudarek zdravljenja za širjenje požiralnika je odpraviti vzroke za to stanje. Če se je širjenje požiralnika oblikovalo v ozadju achalazije kardije, je treba bolniku pojasniti pomen spoštovanja dnevnega režima in prehrane. Psihološko stanje pacienta je velikega pomena za obnovo normalne avtonomne regulacije, odpravo frenospazma, zato je naloga zdravnika, ki je prisoten, umiriti pacienta in vanj vključiti zaupanje v uspešen izid bolezni.

Predpisana je posebna prehrana in protivnetno zdravljenje. Hrana mora biti kemično, mehansko in termično varčevalna. Da bi se izognili stagnaciji pred spanjem, je treba ezofag vsebino izprazniti. Priporočljivo je, da pijemo alkalno vodo, decokcijo zelišč, da bi izsušili požiralnik. Od zdravil preživijo vagosimpatično blokado, predpišejo vitamine B, antispazmodike.

Z neučinkovitostjo konzervativne terapije se izvaja balastna dilatacija srčnega sfinkterja, požiralnik pa se vrača, da ponovno vzpostavi svojo patnost. Dilatacija balona je kontraindicirana proti ezofagitisu, razpokam in razjedam na območju stenoze, saj lahko vodi do poškodb požiralnika. Pri pomembnih organskih spremembah srčnega sfinkterja se lahko zahteva kardiomiotomija. Če je bolnik oslabljen in če obstajajo kontraindikacije za operativno obnovo podaljšanja požiralnika, se lahko gastrostomija opravi, dokler se stanje ne stabilizira. V prisotnosti divertikule se opravi izrez. Če bolniku diagnosticiramo raka požiralnika v zgodnjih fazah, opravimo resekcijo požiralnika, ki ji sledi plastična kirurgija.

Napoved širitve požiralnika je ugodna, vendar je učinkovitost zdravljenja višja, prej se je začelo (v zgodnjih fazah bolezni je učinkovitost kirurgije več kot 90%). Posebno preprečevanje širjenja požiralnika ni bilo razvito. Nujno naj opredeli in zdravi bolezni, ki lahko privedejo do tega stanja.

Dihanje dilatacij gastrointestinalnih striktur

Uvod

Od antike je bila glavna metoda obnavljanja zoženega lumena prebavnega trakta bougienage. Zamenjal se je le material, iz katerega so izdelovali boge. Dilatacija balona je bila prvič uporabljena relativno nedavno, leta 1981 [9], da bi odstranili striktno ezofagijo. V tem pregledu se bomo osredotočili na dilatacijo balona in benigne strikture požiralnika, želodca, malega in debelega črevesa. Dilatacija in drugi taktični vidiki pri benignih žolčnih stresah in ahalaziji kardije bodo obravnavani ločeno.

Tehnični vidiki

Prednost, vsaj teoretično, dilatacije balona nad bougienage je enakomeren vpliv skozi celotno strikturo in praktična odsotnost aksialnega stresa na tkivo.

Trenutno obstajajo tri vrste jeklenk: nameščeni so na vodniku pod rentgenskim nadzorom, ki se izvaja pod kanalom endoskopa pod vizualnim nadzorom, in kombinacijo prvega in drugega tipa (cilindri za dilatacijo stegnov bioreja). Cilindri za endoskopsko dilatacijo striktur so prikazani na sl. 1.

Pri uporabi prevodnika se izvaja s strikturo (z uporabo endoskopa ali rentgenske kontrole), nad njim je nameščen balon (z rentgenskimi kontrastnimi oznakami), ki je nameščen tako, da striktura pade na njegov osrednji del, nato pa balon napolni z vodotopnim kontrastom s posebno napravo za napihovanje do določenega tlaka (ki ga določi proizvajalec za vsak valj določenega premera). Sprva je pas očitno viden na balonu v zoženju, ki izgine z uspešno razširjenostjo.

Cilindri, namenjeni za prenos skozi endoskop, se lahko namestijo na dva načina:

1. Če lahko držimo napravo za strikturo, ki pa je relativno redka. Po premagovanju je balon popolnoma odstranjen iz kanala, nato pa naprava skupaj s balonom odstrani napravo, dokler ne doseže pravilne lokacije v strikturi.
2. V primeru nepremostljivosti strikture naprava poskuša "kanulirati" balonsko področje stenoze.

Uspešna dilatacija se ocenjuje z možnostjo balona, ​​ki se v otečenem stanju giblje naprej in nazaj skozi strikturo.

V našem delu uporabljamo kombinacijo endoskopskega in radiološkega spremljanja vgradnje balona in dilatacije. Dilatorje poteka vzdolž kanala endoskopa in je pod rentgenskim krmiljenjem nameščeno v središču zožitve. Oteklina se izvaja pod rentgenskim nadzorom, dokler "pas" ne izgine, vendar ne presega največjega priporočenega tlaka.

Običajno je balon v predelu strikture v napihnjenem stanju, držimo se 2-3 minute. Potem se balon odstrani in odstrani iz kanala. Endoskopsko pregledamo območje izločene strikture in prej nedostopnih gastrointestinalnih traktov, kot sta želodec in dvanajstniku v stiskih esophagusa.

Težavno vprašanje, ki ga je treba rešiti, je, do kakšnega premera je bila dilatacija? Po eni strani obstajajo dokazi, da se perforacija pojavlja pogosteje pri uporabi balona s premerom 18 mm, vsaj kadar se uporablja za zdravljenje stenoze izhodnega dela želodca [5], po drugi strani pa so klinični simptomi tesno povezani s premerom zožitve. Pri uporabi jeklenk (ali bougies) za dilatacijo strjevalnikov ezofagusa je priporočljivo razširiti strikturo v eni seji s 6-10 F v primerjavi s prvotnim premerom [19]. Zdi se nam, da je ta pristop razumno previden, ne poskušamo razredčiti omejitev, ne glede na njihovo lokacijo, za več kot 10 F med enim postopkom. Za stiskanje ezofagea nekateri avtorji priporočajo razširitev, dokler ne dosežemo lumna 14-15 mm (42-45 F) [13]. Kar se tiče strnjencev kolonij, obstajajo dokazi, da so po razširitvi anastomoz na kolonah na 40 F pri 90% bolnikov simptomi oviranja izginili [4]. V našem delu v veliki večini primerov uporabljamo balon s premerom največ 16 mm zaradi povečane nevarnosti perforacije in praktično brez razlik v simptomih pri bolnikih s strikturo razširjeno na 16 in 18-20 mm.

Potrebno je ustrezno pripraviti bolnika na dilatacijo - z izrazitimi strikturji požiralnika in izhodnim delom želodca, lahko nadrejeni oddelki vsebujejo veliko količino tekočine, ostanke hrane, ki so jih pojedli dan prej. Vsebino je treba izprati s sondo. Ustrezna priprava je prav tako izredno pomembna za odpravo stresov debelega črevesa.

Podobno kot pri drugih terapevtskih endoskopskih posegih je treba dilatacijo opraviti le z ustrezno sedacijo pacienta.

Pred posegom izvajamo endoskopski pregled strikture z biopsijo in rentgenskim pregledom z barijem. Študija z vodotopnim kontrastom opravimo po dilataciji, da izključimo perforacijo. Priporočeni in ponovni endoskopski pregled za odpravo zapletov. Včasih je pametno, da ponovno vzamete biopsijo iz območja zožitve, da odstranite maligno naravo lezije.

Indikacije za dilatacijo so le strikture z očitnimi kliničnimi simptomi in včasih potrebo po izključitvi njegove maligne narave, kot so stiskanja, ki izhajajo iz ozadja UC.

Ezofagus

Glavne indikacije dilatacije so peptične in kavstične strikture. Dilatacija tumorskih omejitev in striktur anastomoz je možna tudi. Dilacija se prav tako uspešno uporablja v primeru ahalazije kardije. Po naših izkušnjah so kratek obseg lumena peptične narave najbolj cenjeni. Pri predpisovanju primernega antisekretornega zdravljenja se takšne strikture redko ponovijo.

Dilatacija striktur zaradi opeklin jedilnika s kislino ali alkalijo je najtežja (zaradi pogoste visoke dolžine, krimposti in gostote zožitve). Pogosto so uporabili vrsto dilatacijskih valjev različnih premerov (od manjših do večjih) v 3-7 dneh. Visok odstotek ponovitve takšnih striktur.

Tenzorske stenoze se praviloma dilatirajo, vendar je odprava disfagije precej kratkotrajna. V več kot 39 bolnikih z rakom požiralnika je razširjenost zmanjšala disfagijo pri 90% bolnikov, pri čemer je bila med komplikacijami ena perforacija [12]. Dilatacija s tumorskimi stresi se lahko ponavlja večkrat, pri ponavljajočih se pojavih disfagije. V skladu z eno študijo so bolniki s to patologijo praviloma potrebovali ponovljeno dilatacijo vsake 4 tedne [10]. Po odpravi tumorske stenoze je treba stentiranje izvajati s samosrejajočim kovinskim stentom, ki pa v Rusiji ni vedno mogoče iz finančnih razlogov. Poročali so o uspešni kombinaciji dilatacije s kemoterapijo kot paliativno zdravljenje neoperabilnih tumorjev na območju kardiala [7].

Z razširitvijo striktur anastomoz ezofage so rezultati ugodnejši s kratkimi striktur (z njihovo dolžino več kot 12 mm dilatacija balona je na splošno neučinkovita), vendar rezultat ni odvisen od premera zožitve. Rezultati so slabši z ročnimi anastomozami in z anamnezo pomanjkanja [6].

Želodec

Glede na nastanek zelo učinkovite terapije proti ulkusu in znatnemu zmanjšanju pogostnosti ponovitve razjed po uspešnem izkoreninjenju Hp se dilatacija balona uspešno uporablja za cicatricialno zoženje pylora in dvanajstnika kot alternativo kirurškemu posegu. Seveda ni razkoraka pri dekompenzirani stenozi. Dilatacija in malignoza, kot paliativno zdravljenje, in po strogih opeklinah, so možne strikture anastomoz. Solt J., et al. Objavljene dolgoročne rezultate dilatacije pri bolnikih s stenozo izhodnega dela želodca želodčne narave (po operacijah, peptičnih, korozivnih in postvagatomskih strikturah) [15]. Izvedel je 117 balonskih dilatacij 72 bolnikov, mediano pa je bilo 98 mesecev. Povprečni premer stenoze je bil 6 mm pred obdelavo in 16 mm za njim. Zmanjšanje in izginotje simptomov so opazili pri 80% takoj po posegu in 70% po treh mesecih. Pri 16 bolnikih je bila restenoza opazovana v 1-18 mesecih po posegu. Med komplikacijami je bil en primer arterijske krvavitve in dve perforaciji. Boylan J.J. in Gradzka M.I. poudarjata, da je potrebno pravilno zdravljenje proti ulkusu, zlasti izločanje Hp in prekinitev nesteroidnih protivnetnih zdravil, potrebno za ohranitev rezultata uspešno izvedene dilatacije o strikturi izhodnega dela želodčne peptične narave [2]. Strige anastomoz in striktur malignih znakov so bolj nagnjeni k hitremu relapsu [11].

Mala in debela čreva

Glavne indikacije dilatacije so strikture zaradi Crohnove bolezni ali UC in anastomotske strikture. Čeprav obstajajo poročila o uporabi te metode z divertikularno, tumorsko in ishemično strikturo [8]. Retrospektivna analiza dilatacije strižnih balonov z kolonoskopom pri 59 bolnikih s Crohnovo boleznijo (53 z anastomotskimi strikturi in 6 s primarno strikturo) je pokazala, da je bil pri 41% bolnikov dosežen dolgoročni pozitiven rezultat in 17% po eni dilataciji. Vendar je pri 59% bolnikov v opazovanem obdobju potreba po operativnem zdravljenju zaradi ponavljajoče se strikture. Zapleti so bili dve perforaciji [17]. Brooker J.C., et al., Poroča o kombinaciji dilatacije balona z uvedbo podaljšanih steroidov v strikture zaradi Crohnove bolezni [3]. Pri 50% bolnikov je bila remisija dosežena po eni dilataciji z uvedbo steroidov, 28,5% pa je zahtevalo več intervencij in končno v 21,4% primerov dilatacija ni bila učinkovita.

Z razširitvijo striktur kolonskih anastomoz je bila dilatacija balona učinkovitejša od bougienage [14]. Virgilio C., et al., Pri uporabi anastomoze s premerom 2 mm ali manj za dilatacijo premera 2 mm ali manj, je bil v 94% primerov dosežen balon, namenjen zdravljenju ahalazije [18].

Tisorevne strikture debelega črevesa so razširjene tako za nujno dekompresijo [1] kot za boljšo predoperativno pripravo [16] ali paliativno zdravljenje, v slednjem primeru pa je prednostna namestitev kovinskih samorazširljivih stentov.

Sklepi

Tako je dilatacija dilatacij benignih in malignih striktur učinkovita in varna metoda za obnavljanje lumena prebavilnega trakta.

Knjižnica

Stiskovi jedroža: terapevtska strategija. Endoskopske metode zdravljenja

ODDELEK ENDOSKOPSKE KIRURGIJE, RUSKI ZNANSTVENI CENTER ZA KIRURGIJO, RAMS, MOSKVA

Cikatrična stenoza požiralnika se pojavi pod vplivom različnih etioloških dejavnikov.

Najpogosteje se zožitve požiralnika razvijejo kot posledica naključnega ali namernega vnosa "agresivnih" reševalnih rešitev. Drug zelo pogost vzrok za nastanek benignih zožitev požiralnika je dolgotrajni tokovni peptični ezofagitis, ki se pojavi, kadar pride do stalnega refluksa v požiralniku želodčnega soka, včasih žolčne in enterične vsebnosti, praviloma pri bolnikih s kili esophagalnega odpiranja diafragme.

Manj stenoza razvije kot posledica obsevanja, sklerozirajoči iz varic, prenese infekcijske bolezni (davica, tuberkuloza, sifilis, itd), ezofagealni glivične okužbe enem izmed manifestacij bolezni kolagena, zlasti sistemska skleroza, sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis, včasih napreduje pojav kompleksa perifernih simptomov že več let.

Glavne klinične manifestacije ezofagealne strikture so disfagija različnih resnosti, izguba telesne mase in bolečina za prsnico. Vodilna vloga pri diagnozi njene stenoze spada v dve preiskavi - rentgenski in endoskopski.

Glede na stopnjo disfagije se rentgenski pregled požiralnika izvaja z uporabo barijevega suspenza ali z vodotopnim kontrastnim sredstvom. Uporaba v vodi topnega kontrasta je še posebej priporočljiva pri bolnikih s spremembami žrela po grlu in vhodu v požiralnik, saj kontrastno sredstvo pogosto vstopa v dihalni trakt zaradi kršitve guljenja. Radiološki pregled določa višjo stopnjo cicatricialne stenoze, stopnjo zožitve požiralnika in dolžino strikture, stanje želodca in dvanajstnika.

Poleg tega rentgenski pregled razkrije fesulno-respiratorno fistulo in divertikulo, pri kateri je treba endoskopijo in intervencijo izvajati s previdno previdnostjo, da bi se izognili resnim zapletom.

Prisotnost gastrostomije omogoča popolno oviranje požiralnika, da izvede rentgensko preiskavo želodca in dvanajstnika z uvajanjem radioaktivne snovi skozi cev gastrostomije.

Določitev lokalizacije strikture temelji predvsem na podatkih, pridobljenih z rentgenskim pregledom. Večina raziskovalcev ugotavlja naslednje lokalizacije stresov požiralnika:

visoka - vhod v požiralnik, vratni požiralnik;
srednja - aortna, bifurkacija;
nizko-epifrenalni, srčni;
skupaj - požiralniku in želodcu.

Endoskopski pregled je zelo pomemben pri diagnostiki cicatricialnih stenoz v požiralniku. S svojimi strikturo je zelo pomembno ugotoviti, ali pri cicatricialnem postopku gre za grlo in vhod v požiralnik. To je še posebej pomembno pri strikturah dvojne ali večkratne lokalizacije, kadar je v klinični in rentgenski sliki vodilna lezija.

Stopnja nastanka prebavne anastomoze je odvisna od pravilne diagnoze, če se vprašanje naknadno odloči za kirurško zdravljenje. V veliki meri zaradi teh okoliščin je treba s pomočjo srednjega kalibra gastrointestinalnega endoskopa začeti endoskopski pregled stresov požiralnika, čeprav se bolnik pritožuje na popolno disfagijo.

Pri pregledu bolnikov v tej kategoriji je treba endoskop vstaviti le pod vizualnim nadzorom, natančno pregledati faringealne sinuse in območje "esophageal usta". Če pri primarnem endoskopskem pregledu uporabljamo endoskop majhnega premera (bronhofibroscope), potem ni mogoče opaziti cicatricialnih sprememb v teh obmocjih.

V primerih, ko v žrelu in v območju vhoda v požiralnik ni grobih cicatricialnih sprememb, se lahko na cervikalnem jedilniku izvede stanje sluznice, stanje sluznice in premer suprastenoticnega požiralnika do najbolj zoženega območja, dolocitev zgornje ravni strikture in dolocitev stopnje zožitev. Če uporabljate ta endoskop, je mogoče premagati območje strikture, oceniti stanje sluznice in dolžino stenoze, pregledati osnovni požiralnik, nato pa želodec in dvanajsternik.

Ob najmanjšem suma možnosti za maligni proces se material vzame za histološke in citološke študije. Če je mogoče potisniti skozi manjša endoskopije srednje kalibra se nadomesti z bronhoskopijo in število bolnikov z izrazitim požiralnika strikturami za diagnosticiranje poškodb ves čas trajanja je treba uporabiti in "ultra-tanke" endoskopi.

Pri bolnikih z gastrostomijo je treba opraviti retrogradno gastroezofagoskopijo za popoln pregled po poststenotični razdelitvi požiralnika.

Po odstranitvi gastrostomijski cevi srednje kalibra endoskopa uveden v želodec najprej preučil želodec in dvanajsternik, nato pa se izvede retrogradni skozi Kardije v požiralnik do spodnjega roba stenoze.

Ob dolgotrajni izkušnji s endoskopskim pregledom za cicatricialne stenoze požiralnika smo predlagali, da razlikujemo štiri stopnje njegove zožitve na podlagi endoskopskih podatkov:

I stopnja

- premer lumena požiralnika v območju strikture je 9-11 mm; mediana gastrointestinalnega endoskopa se lahko izvaja skozi ozko območje;

II stopnja

- premer lumina 6-8 mm, lahko poteka skozi strikturn bronhiozni fibroskop;

III stopnja

- premer lumena v zoženju 3-5 mm, je mogoče skozi območje stenoze ultratni endoskop;

IV stopnja

- premer lumina požiralnika v območju strjevanja 0-2 mm, skozi stenozo ni mogoče preteči niti ultra-tanek vlaken.

Taka ločitev strikture požiralnika glede na stopnjo zožitve se zdi primerna tudi zato, ker je v korelaciji z lestvico Bown, ki se je v zadnjih letih razširila, da bi ugotovila stopnjo disfagije:

- 0 točk - normalno požiranje;

- 1 točka - periodične težave s prehajanjem trdne hrane;

- 2 točki - hrana poltekoča hrana;

- 3 točke - samo tekoča hrana;

- 4 točke - nezmožnost za požiranje sline.

Seveda, popolno naključje stopnja zožitev in stopnjo disfagija ne more biti, saj je prepustnost hrane in tekočine ni odvisna samo od premera požiralnika lumnov in krčenje obsega, ampak tudi na mestu zožitve, zadrževanje peristaltiko, elastičnost požiralnika steno, resnost sočasno vnetje stopnja dilatacija suprastenoticheskogo oddelek in drugi dejavniki.

Pri cikatričnih stenozah požiralnika v klinični praksi je običajno razlikovati tri stopnje dolžine lezije:

• kratke strikture (manj kot 5 cm);
• podaljšane cevaste strikture (več kot 5 cm);
• vmesnega seštevka in skupaj.

Uspeh neoperativne razširjenosti strikture in ustrezne restavracije ustne prehrane je v veliki meri odvisen od obsega cicatricialne stenoze požiralnika, kar pa vodi k odločitvi o izvedljivosti kirurškega posega.

Za obnovitev oralne prehrane v stenozi ezofageja so bile uporabljene različne metode in so bile uporabljene za širjenje lumena:

• božijanca za oči;
• bougienage skozi togi esophagoscope;
• bougienage za nit ali nit;
• bougienage in dilatacija balona pod rentgenskim nadzorom;
• bougienage in dilatacija balona z uporabo prilagodljivih endoskopov.

Pri "slepem" zatiranju in skozi togi esophagoscope je verjetnost ezofagealne perforacije visoka. Zato trenutno, ko obstajajo varnejše metode dilatacije ezofage, teh metod sploh ne bi smeli uporabljati.

Bougie na nitki je lahko le pri bolnikih, ki imajo gastrostom. Do nedavnega so glavni načini neoperativnega zdravljenja cicatricialnih striktur požiralnika bili bougienage in balon dilatacija niza pod rentgenskim televizijskim nadzorom. Vendar pa se v zadnjih letih izvajanje teh intervencij s pomočjo endoskopskih tehnik vedno bolj uporablja v klinični praksi.

Endoskopske metode bougienage in dilatacije balona imajo določene prednosti pred podobnimi intervencijami, ki jih opravljamo z rentgenskim nadzorom:

• sevalna obremenitev pacienta in zdravnika je znatno zmanjšana ali popolnoma odsotna;
• poseg se lahko izvede tudi v primerih, ko je ni mogoče izvesti z rentgensko tehniko;
• Obstaja možnost vizualne ocene stanja območja strikture in preostalih delov požiralnika in želodca takoj po koncu bougienage sej ali dilatacije balona.

Cikatrična stenoza požiralnika, ne glede na njegovo etiologijo, lokacijo in resnost, je lahko znak za uporabo endoskopskih metod razširjanja lumena. Najbolj primeren endoskopsko zdravljenje v primerih, v katerih je težko ali nemogoče voditi niz s fluoroskopsko vodstvom zaradi hude stenoze, zavihanimi napredek zmanjšuje ekscentrično vhod, ki se nahaja v zožitve, oddelek deformacija suprastenoticheskogo (divertikulopodobnye žepa ali slepo konča poteze, ki nastanejo kot posledica opeklin stene požiralnika ali predhodno izvedene bougianage).

Razširitev ezofagealne stenoze z bougienage se lahko opravi pri vseh bolnikih, ne glede na stopnjo in obseg krčenja. Po mnenju nekaterih raziskovalcev se lahko dilatacija balona, ​​kot tudi bougienage, uporablja za zdravljenje kakršnih koli cicatricialnih striktur požiralnika, vključno s precej dolgimi. Po naših izkušnjah je isti, dilatacija balonski katetri najbolje uporabiti samo za kratke stenoze, ko požiralnika lumen padajočih na področju, ki ni manjša od 4-5 mm, ki vam omogoča, da vstopijo v zožitve balon v zloženem stanju.

V literaturi se razpravlja o časovnem poteku dilatacije bougienage ali balona od trenutka pojava požiralnika - od 3-8 dni do 2-3 mesece. Zdi se, da je zgodnja intervencija (v prvih dveh tednih) neustrezna, saj se na stopnji akutnega korozivnega ezofagitisa poveča verjetnost zapletov, kot sta krvavitev in perforacija požiralnika.

Po mnenju mnogih raziskovalcev je optimalno začeti bougienage ali dilatacijo 2 tedna po kemičnem požiranju požiralnika. Z globoko lezijo stene požiralnika do konca 2. tedna se granulacije pojavijo na površini opeklin, nato pa se postopoma razvija zožanje požiralnika. Če v tem obdobju ni dilatacije, se do konca 4. in 5. tedna granulacijsko tkivo nadomesti z vezivnim tkivom in pride do brazgotinjenja, kar vodi do strikture. Zato je glavna metoda za preprečevanje grobe cicatricialne stenoze pravočasna dilatacija požiralnika, ki se mora začeti pred razvojem disfagije in nadaljevati "podporno" zdravljenje za dolgo časa. Ta taktika je sprejeta pri otrocih pri zdravljenju opeklin požiralnik. Dobi dobre rezultate: pogostost razvoja striktur ne presega 10%.

Nasprotno pa je frekvenca nastanka požganja stenoze požiralnika pri odraslih približno 70%, saj je v večini bolnišnic v zgodnjem obdobju po opeklini izvedena samo lokalna protivnetna terapija, ki na žalost praktično ne preprečuje razvoja cicatricialne stenoze.

Dilatacija z uporabo bugov ali balonskih katetrov se lahko šteje za kontraindicirano pri bolnikih, ki so pred kratkim imeli infarkt miokarda ali cerebrovaskularno nesrečo, pa tudi hudo dihalno in srčno popuščanje. Relativna kontraindikacija dilataciji je fistula iz dihalnih poti, saj lahko poseg povzroči povečanje fistuloznega sevanja in posledično poslabšanje pljučnih zapletov. Vendar pa se ta določba lahko šteje za točno le v primerih, ko se vprašanje najprej reši v korist operacije.

Poleg tega je relativna kontraindikacija z uporabo dilatiranih metod zdravljenja maligna degeneracija strižne strikture požiralnika. V takšnih razmerah, če ni znakov razširjenosti postopka, je indicirano kirurško poseganje, in da bi zagotovili bolj popolno predoperativno pripravo, je upravičeno endoskopsko prevajanje sonde v želodec za enteralno hranjenje.

Endoskopske postopke za cicatricialne stenoze požiralnika v vecini primerov se lahko izvajajo samo z lokalno anestezijo grla. V primerih, ko je poseg lahko precej dolgotrajen ali ga spremlja izrazit sindrom bolečine, pa tudi pri bolnikih, ki se lahko razdražijo, je priporočljiva premedikacija, vključno z uporabo analgetikov in sedativov.

Prednosten je izvajanje endoskopskega posredovanja z bolnikovim umom, saj vam omogoča, da se osredotočite na stopnjo bolečine, kar zmanjša verjetnost zapletov. Vendar pa pri nekaterih bolnikih s preveč labilnim duševnim stanjem, ki se zelo boji predstoječe intervencije, še posebej, če je zanje osnovno, pa tudi pri otrocih, je uporaba anestezije upravičena.

Za endoskopske posege za cicatricialne stenoze požiralnika in za diagnosticne študije se uporabljajo razlicni endoskopi s koncno optiko in instrumentalnimi kanali: gastrointestinalni endoskopi s premerom 8-12 mm, broncho fibroscope (4-7 mm).

Izbira ene ali druge vrste endoskopa je odvisna od načina širjenja (bougienage ali dilatacije balona) in od stopnje zožitve lumina požiralnika v območju cicatricialne poškodbe. Za uvedbo dilatatorjev bougie ali balona se uporabljajo vodila za vodila.

Bougie različnih modifikacij se uporablja za bougie z uporabo endoskopskih tehnik, vendar morajo imeti kanal za vodilni niz. Najpogosteje uporabljani Savary bougie s koničastim distalnim koncem in notranjim kanalom po celotnem bougiju. Poleg tega lahko za endoskopsko bougienage uporabljate Eder-Puestow bougie, sestavljeno iz prožne kovinske sonde s kanalom za držanje niza in zamenljivih kovinskih "oljk" s premerom 5 do 20 mm.

Prva poročila o dilataciji dilatacij balona so povezane z letom 1981. Sprva so bili uporabljeni balonski katetri za angiografijo, ki so razširili cicatricialne stenoze požiralnika. Trenutno dilutke balona proizvajajo različna podjetja. Strukturno so nekoliko drugačni drug od drugega.

Glavna značilnost modernih balonskih dilatatorjev je, da se balon ne razteza pod vplivom vbrizganega tekočine ali zraka, to pomeni, da ne spremeni njenega zunanjega premera, kar bistveno zmanjša tveganje perforacije požiralnika.

Prva faza dilatacije cicatricialnih striktur jedrzavca je praviloma voditi vodnik po obmocju cicatricialne stenoze. Predhodno opravljanje je potrebno, če je predvidena širitev strikture z bougienage. V dilataciji balona je uvedba balonskega katetra vzdolž niza ena izmed možnosti za intervencijo z uporabo endoskopskih tehnik.

Po vodenju vodnika skozi območje cicatricialne stenoze v želodcu nadaljujte na bougienage. Sprva se uporablja bougie z majhnim premerom, ki se skozi žilo skozi območje strikture požiralnika preide v želodec. Po ekstrakciji buge bi se nastale bolečine znatno zmanjšale, in šele po tem se bougijana ponovno izvede z uporabo večjega premera.

V eni seji je pogosto neprimerno uporabljati več kot 3-4 bougasov naraščajočega premera. Ponavljajoča bougienage seja, odvisno od stanja bolnika (izginotje sindroma bolečine) se ponavadi izvede v 1-2 dneh.

Nekateri kliniki na široko uporabljajo prisilno bougienage niza pod anestezijo, ki po njihovem mnenju odpravlja faktor bolečine, odpravlja krče požiralnika in hitro obnovi očesnost požiralnika. Po našem mnenju je s prisilnim nagibom verjetnost zapletov (perforacija, krvavitev) višja. Poleg tega so globoke, enostopenjske solze, oblikovane na območju strikture, ki je nastala z uporabo te metode, kasneje zacela s tvorbo grobe brazgotine, kar vodi do hitre restenoze.

Pri bolnikih z gastrostomi lahko bougienage opravite bodisi oralno (antegradno) bodisi skozi gastrostomijo (retrogradno).

Razširitev balona v cicatricialnih stenozah požiralnika v naši drzavi še vedno uporabljajo le posamezne zdravstvene ustanove, kar je v doloeni meri posledica pomanjkanja visokokakovostnih domacih dilatatorjev.

Dilatator balona lahko vnesemo v območje cicatricialne strikture požiralnika na tri nacine:

na instrumentalnem kanalu endoskopa;
vzporedno z endoskopom;
vzdolž vodilne vrvice, ki je bila predhodno izvedena s strikturo v želodec.

V primerih, ko se dilatacija balona uporablja za podaljšane strikture požiralnika, se razširitev zožitve izvede v stopnjah. Pri bolnikih z gastrostomijo lahko dilatator balona prevažamo v retrogradni požiralnik vzdolž vrvi, pravega položaja balona pa ne moremo nadzorovati le z razdaljo do spodnjega roba strikture, temveč tudi s pomočjo endoskopa, ki je oralno nameščen v požiralniku.

Z dilatacijo balona se lahko v enem samem sejmu uporabijo 2-3 dilatatorji balonov z naraščajočim premerom. Kot pri bougienage se druga dilatacijska seja običajno izvaja v 1-2 dneh.

Najresnejši in hkrati specifični zaplet pri endoskopskem zdravljenju stresov esophagusa je perforacija požiralnika. Za razliko od bougienage "slepo" ali skozi togi esophagoscope, je podobna zapletenost veliko manj pogosta pri bougneucking vzdolž vrvi in ​​balon hydrodilation.

Če sumite na perforacijo požiralnika (vztrajne bolečine, tudi zmerno intenzivnost po koncu intervencije), je naveden nujni rentgenski pregled z omejeno količino vodotopnega kontrastnega sredstva. Sprejem kontrasta čez steno požiralnika potrjuje načrtovano diagnozo in hkrati omogoča, da določite stopnjo perforacije in velikost poškodbe požiralnika.

Za majhne lezije požiralnika je indicirano konzervativno zdravljenje (antibiotiki, terapija za detoksikacijo, parenteralna prehrana) in klinična slika guliranega mediastinitisa, operacija (medisstinska drenaža).

Med bougienage ali balonom dilatacija cicatricial stenoze požiralnika se pogosto pojavijo majhne površinske solze poškodovanega tkiva požiralnika, ki pa ne spremljajo krvavitve in zahtevajo kakršne koli hemostatične ukrepe.

Ponavadi je mogoče ustrezno razširiti cicatricialno strikturo (do 13-15 mm) in obnoviti skoraj normalni vnos zaužitih hrane v 4-5 sejah. Vendar pa bo v prihodnosti večina bolnikov postopoma razvila restenozo v precej kratkem času. Da bi to preprečili, sta predlagani dve bistveno drugačni metodi:

začasni vnos endoproteze v cono stenoze;
izvajanje večkratnih ponovitev "vzdrževalnih" dilatacij s postopnim povečevanjem intervala, dokler ne dosežemo stabilnega pozitivnega rezultata.

Pri bolnikih, pri katerih dilatacija ne povzroča znatnega izboljšanja pretoka hrane skozi požiralnik ali v kateri se hitro razvija restenoza, je treba rešiti problem operacije - esophagoplasty z želodčno cevjo, debelo črevo ali tankim črevesjem.

Po našem mnenju je mogoče neposredne rezultate endoskopskega zdravljenja stresov esophagusa šteti za dobre, če je zoženje uspelo pri izvedbi premera bougie do 13-15 mm ali hidrodilacije z valji do 20 mm v premeru, bolniki pa se hranijo skoraj vsaki doslednosti.

V primerih, ko je mogoče na območju stenoze izvesti premer bougie do 9-11 mm ali dilatirati z valji do premera 15 mm, se rezultat lahko šteje za zadovoljivega, saj lahko bolniki jedo previdno sesekljano hrano. Rezultate endoskopskega zdravljenja je treba obravnavati kot nezadovoljivo, če se zaradi endoskopskih posegov skoraj ni zmanjšala disfagija ali se pojavijo resni zapleti.

V Oddelku za endoskopsko kirurgijo ruskega znanstvenega centra za kirurgijo Ruske akademije medicinskih znanosti v letih 1986-1999. Pri 294 bolnikih s cicatricialnimi stenozami požiralnika je bil izveden poskus endoskopskega zdravljenja. 203 bolnikov je zažigalo strikture požiralnika, 74 imelo peptične strikture, 17 jih je imelo drugačno etiologijo.

V 226 (76,9%) bolnikih so bili ugotovljeni kratki stresi in podaljšani - pri 68 (23,1%).

Od 294 bolnikov je bila I stopnja stenoze diagnosticirana pri 22, II - pri 67, III - pri 142, IV - pri 63. Endoskopsko zdravljenje je bilo opravljeno pri 283 (96,3%) bolnikih s cicatricialnimi strikturi požiralnika.

Kot vodilno metodo smo uporabili bougienazo ezofagealne stenoze vzdolž vodilne vrvi. Pri 128 bolnikih je bila balonska hidrodilacija uporabljena kot izoliran postopek ali v kombinaciji z bougienage.

Elektrokultura cikatricialne stenoze je bila opravljena pri 8 bolnikih s kratko strikturo požiralnika, od tega je bila pri tej intervenciji izvedena po bougienazi ali dilataciji.

Zapleti v obliki perforacije požiralnika so se pojavili pri treh bolnikih.

Na splošno smo pri bolnikih s 115 (39,1 ± 2,8%) bolnikov dobri takojšnji rezultati endoskopskega zdravljenja benignih cicatricialnih stenoz ezofagusa, pri zadovoljivih - v 120 (40,8 ± 2,9%), 59 (20,1 ± 2,3%). Pogostost zapletov (ezofagealna perforacija, krvavitev) je bila pri 294 bolnikih 1,7 ± 0,8% (0,22 ± 0,01% pri 2265 intervencij).

Endoskopski pregled je pomemben pri diagnostiki in zdravljenju cicatricialnih stenoz v požiralniku. Uporaba endoskopskih tehnik razširja možnosti neoperativnega zdravljenja benigne cicatricialne stenoze požiralnika. Najbolj primerna je uporaba endoskopskih tehnik pri bolnikih s precej hudo patologijo - z izrazitim zoženjem lumna požiralnika, če je držanje vodila pod rentgenskim nadzorom težko ali nemogoče.

Intervencije so učinkovite in varne s strogim upoštevanjem tehničnih načel na vseh stopnjah njihovega izvajanja.