Motnje črevesja po antibiotikah

Koncept okrevanja po antibiotikah se je pojavil, ko se je začela obdobje široke uporabe antibiotikov. Antibiotiki niso rešili le življenja milijonov ljudi, temveč so začeli imeti tudi neželene stranske učinke, kot so črevesna dysbiosis, driska (driska) in kolitis (vnetje črevesja), povezanih s spremembami črevesne mikroflore.

Sl. 1. Skupna površina črevesja (njegova notranja površina) pri odraslih je približno 200 m 2.

Driska in kolitis po antibiotikih

Pri zdravljenju z antibiotiki se število mikrobov, ki so občutljivi na njih, zmanjša in se zavira rast običajne mikroflore črevesja. Število sevov, odpornih na antibiotike, se povečuje. Pogojno patogene bakterije se intenzivno množijo in začnejo pridobivati ​​škodljive lastnosti makroorganizma.

Clostridia, Staphylococcus, Proteus, Enterococci, Pus assay, Klebsiella in glive, podobne kvasu, so najbolj znani predstavniki patogene črevesne flore. V večini primerov driske, ki je nastala po antibiotikih, Clostridium (Clostridium difficile) zaseda vodilno mesto. Pogostost njihove škode je:

  • od 15 do 30% primerov z diarejo, povezano z antibiotiki (AAD);
  • od 50 do 75% primerov s kolitisom, povezanimi z antibiotiki;
  • do 90% primerov s psevdomembranskim kolitisom.

Sl. 2. Na fotografiji diferenciala Clostridium pod mikroskopom.

Sl. 3. Na sliki kolonijskega klostridijskega diferenciala.

Vzrok driske (driska) in kolitisa je kršitev črevesne mikrobiocenoze (črevesna dysbiosis). Rast patogenih bakterij povzroči poškodbe črevesne stene in povečano izločanje elektrolitov in vode.

Črevesna mikroflora je vključena v uporabo vlaken. Kot rezultat tega postopka se oblikujejo kratke verige maščobnih kislin - vir energije za črevesno sluznico.

Z nezadostno količino vlaken v prehrani ljudi, trofični (prehrana) črevesnih tkiv je moten, kar vodi do večje prepustnosti črevesne pregrade do toksinov in patogene mikrobne flore.

Encimi, ki proizvajajo črevesno mikrofloro, so vključeni v proces delitve žolčnih kislin. Po sprostitvi v prebavila se sekundarne žolčne kisline ponovno absorbirajo, majhna količina (5-15%) pa se izloča v blato, ki sodeluje pri nastanku in promociji fekalnih mase ter preprečuje njihovo dehidracijo.

Če je v črevesju preveč bakterij, se žolčne kisline začnejo zlomiti prezgodaj, kar povzroči nastanek sekretne diareje (driska) in steatorreje (sproščanje povečane količine maščobe).

Vsi zgoraj navedeni dejavniki tvorijo:

  • diareja, povezana z antibiotiki - najpogostejši zaplet antibakterijsko zdravljenje pri odraslih. Incidenca takšnih zapletov znaša od 5 do 25% pri ljudeh, ki jemljejo antibiotike;
  • razvoj kolitisa je nekoliko manj pogost;
  • Redka, a grozna bolezen, ki se razvije po antibiotikih, je psevdomembranski kolitis.

Sl. 4. Na fotografiji je običajna črevesna stena (histološki pripravek).

Antibiotiki, ki povzročajo drisko

Penicilini prejšnjih generacij (ampicilin, benzilpenicilin) ​​pogosteje vplivajo na črevesno mikrofloro. Uporaba sodobnih penicilinov ne povzroča razvoja klostridije - glavnih krivcev psevdomembranskega kolitisa.

Večina cefalosporinov spodbuja rast enterobakterij in klostridij. Cefaklor in cefradin ne vplivata na črevesno biocenozo.

M-celice epitelija tankega čreva proizvajajo hormonski motilin, ki vpliva na gibanje črevesja, ki spodbuja prehajanje hrane skozi prebavni trakt. Eritromicin spodbuja proizvodnjo motilina, s čimer pospešuje praznjenje želodca in črevesja, kar se kaže v driski (driska).

Klavulanska kislina, ki je del številnih antibiotikov (amoksiclav, amoksicilin / klavulanat), prav tako spodbuja črevesno gibljivost.

Tetraciklin in neomicin negativno vplivata na črevesni epitel, ki imajo neposreden toksični učinek.

Antibiotiki v tej skupini zavirajo rast običajne mikroflore črevesja, vendar ne prispevajo k rasti klostridije.

Če ima pacient tekočine 2 dni zapored dva dni po začetku antibiotikov in do 2 meseca po prenehanju njihove uporabe, se pojavi antibiotična diareja (AAD). Tako stanje pomeni, da je bolnik doživel patološke spremembe v sestavi črevesne mikroflore (črevesna dysbiosis). Pogostost je med 5 in 25% bolnikov, ki so bili zdravljeni z antibiotiki.

Če pride do diareje s simptomi zastrupitve in visoke levkocitoze, je treba vzrok za klostridijo.

Sl. 5. Večji del črevesne mikroflore je koncentriran v parietalni coni črevesja.

V nevarnosti za nastanek diareje, povezane z antibiotiki, so:

  • otroci, stari 2 meseca. do 2 leti in odraslih, starejših od 65 let,
  • bolniki z boleznimi želodca in črevesja,
  • bolniki, ki so bili zdravljeni z antibiotiki več kot 3 dni,
  • uporaba pri zdravljenju velikega števila antibiotikov,
  • huda imunska pomanjkljivost.

Nekontrolirana uporaba antibiotikov prispeva k razvoju disbakterioze in povečuje alergijo telesa. Način uporabe antibiotikov in njihovo odmerjanje ne vplivata na tveganje za razvoj driske po antibiotikih. Opisani so bili primeri, pri katerih se je driska razvila tudi po enkratnem odmerku antibiotikov širokega spektra.

Simptomi diareje in kolitisov, povezanih z antibiotiki

Klinična slika disbioze po antibiotikih ima širok spekter manifestacij - od minimalnega do življenjsko ogrožajočega. Pri 70% bolnikov se med zdravljenjem pojavijo simptomi bolezni. Pri 30% bolnikov - po koncu zdravljenja.

  • Prvotno, svoboden blato (driska) brez nečistoč. Pogosto poteka neodvisno v 3 do 4 dneh. Včasih je pacient zaskrbljen zaradi bolečine v trebuhu. Splošno stanje bolnika je zelo zadovoljivo. Endoskopska slika za AAD brez patologije. Z razvojem kolitisa opažamo vnetje črevesne stene (edem in hiperemijo).
  • Z negativnim razvojem bolezni se povečuje ostrina postopka, pojavijo se simptomi, kot je zvišana telesna temperatura, blata postanejo pogostejša, raven levkocitov se poveča v krvi, levkociti se pojavijo v iztrebkih, postopoma se razvija psevdomembranski kolitis, vzrok pa je klostridija.

Asimptomatska disbakterioza → povezana z antibiotikom (driska ali driska) → kolitis → psevdomembranski kolitis.

Pseudomembranozni kolitis je skrajni pojav klostridijskih okužb.

Pseudomembranozni kolitis po antibiotikih

Pseudomembranozni kolitis se pogosto razvije med zdravljenjem z antibiotiki, redko - po 7 do 10 dneh po njihovi odpovedi. Temelji na aktiviranju patogene flore in predvsem klostridije (Clostridium difficile). Opisani so primeri razvoja kolitisa, ki so posledica razmnoževanja stafilokokov, Klebsiele, Salmonele in Candide. Med vsemi pseudomembranoznimi kolitisi, kolitis, katerega vzrok je bil sprejem antibiotikov, je od 60 do 85% pri odraslih.

Clostridia proizvaja toksine, ki povzročajo vnetje črevesne sluznice. Stiki med celicami (enterociti) so prekinjeni, kar vodi v povečanje prepustnosti črevesnega zidu z nadaljnjim razvojem simptomov kot driska, zvišana telesna temperatura, konvulzije. Vnetni proces se pogosteje lokalizira v debelem črevesu, manj pa v tankem črevesu.

Sl. 6. Na fotografiji je klasičen "vulkan" lezije pri pseudomembranoznem kolitisu (histološka slika). Proces eksudacije je presegel črevesne membrane, se začne postopek nastajanja vlaknastih filmov. Simptomi bolezni v tem obdobju se hitro povečujejo.

Znaki in simptomi pseudomembranoznega kolitisa

Za bolezen je značilna tanka tekoča vodna blato s frekvenco 10 do 30 krat na dan, bolečine v trebuhu in zvišana telesna temperatura. Driska traja od 8 do 10 tednov. Vztrajna driska povzroči izgubo elektrolitov in vode. Volumen krvnega obtoka se zmanjša, arterijski tlak se zmanjša. Razvijanje ostre dehidracije. Zmanjšanje vsebnosti albumina v krvi povzroči nastanek perifernih edemov.

Leukocitoza v krvi doseže 15 · 10 9 / l. V nekaterih primerih so zabeležene višje stopnje. Zmanjšanje števila levkocitov je zabeleženo pri bolnikih, ki so podvrženi kemoterapiji raka. Dvopič je poškodovan, se širi (strupena ekspanzija), tam je perforacija. Če ne zagotovimo pravočasne in ustrezne pomoči, se bolezen pogosto konča s smrtjo bolnika.

Endoskopska slika

Za drisko, ki jo povzročijo antibiotiki, endoskopija ne kaže nobenih sprememb. Z razvojem kolitisa se prvi pojavi catarrh. Nadalje, na ozadju hiperemije in edema črevesne stene se pojavi erozija.

Med endoskopijo s psevdomembranskim kolitisom na črevesni črevesni sluznici opazimo fibrinaste filme (pseudomembrane), ki nastanejo na področjih mukozne nekroze. Fibrinasti filmi so bledo rumenkaste barve, ki je pogosto podobna traku. Njihova velikost je od 0,5 do 2 cm v premeru. Črnega epitelija je včasih odsoten. Z razvojem bolezni se izpostavljena območja in področja, prekrita s filmi, razširijo in zasedejo veliko površino črevesja.

Sl. 7. V foto pseudomembranoznem kolitisu. Vlakne rumenkaste folije (pseudomembrane) so vidne.

Računalniška tomografija

Ko je računalniška tomografija pokazala zgoščeno steno debelega črevesa.

Zapleti

Infekciozni toksični šok, perforacija debelega črevesa in peritonitis sta strašni zapleti psevdomembranskega kolitisa pri odraslih. Ob njihovem razvoju je konvencionalno zdravljenje nemočno. Edino zdravljenje je odstranitev dela črevesja.

Fulminantna oblika bolezni v polovici primerov je usodna.

Diagnoza bolezni

Diagnoza bolezni temelji na določanju diferencialnih klostridijev enterotoksina A in B v blatu.

Test za aglutinacijo lateksa je kvalitativna metoda za diagnozo psevdomembranskega kolitisa. Dopušča eno uro za odkrivanje prisotnosti enterotoksina A v fekalnih masah. Njegova občutljivost in specifičnost je odlična in je več kot 80%.

Sl. 8. Na sliki je pogled na črevesje s psevdomembranskim kolitisom. Vidimo lahko pseudomembrane traku podobne oblike, ki pokrivajo veliko površino črevesja (macropreparation).

Zdravljenje psevdomembranskega kolitisa

Antimikrobna zdravila vankomicin in metronidazol sta zdravila za zdravljenje psevdomembranskega kolitisa pri odraslih.

Sklepi

Črevesna dysbiosis je osnovno stanje, ki se pojavlja iz več razlogov. Skoraj vsaka oseba med življenjem se sooča z dysbiosis. To stanje v večini primerov poteka brez vidnih simptomov in brez sledi brez sledi, ne da bi pri tem motili splošno zdravstveno stanje. Če se razmere razvijejo negativno, se pojavijo simptomi, pri čemer so glavna driska (driska). Eden od razlogov za razvoj disbioze je antibiotika.

Antibiotike predpisuje le zdravnik, on pa bo izbral pravilen enkratni dnevni in tečajni odmerek zdravila. Preden vzamete zdravilo, natančno preberite navodila.

Kako pogosto ste vzeli antibiotike brez recepta? Je prišlo do poškodb blata (driske) po uporabi antibiotikov?

Driska, povezana z antibiotiki

Antibiotična povezana driska je bolezen, za katero je značilno, da se med ali po uporabi antibakterijskih zdravil pojavijo neformirani blato. Bolezen spremljajo simptomi dispepsije (sprostitev blata, plina). V hudih primerih, intenzivna bolečina v trebuhu, šibkost, zvišana telesna temperatura. Diagnoza temelji na ugotavljanju povezave z razvojem AB z drisko. Poleg tega je analiza iztrebkov, endoskopski pregled črevesja. Zdravljenje vključuje odpravo AB, imenovanje probiotikov in zdravil za razstrupljanje. Ko identificirate povzročitelja bolezni, jemati etiotropno antibiotično zdravljenje.

Driska, povezana z antibiotiki

Driska, povezana z antibiotiki (AAD, nosokomialni kolitis) - tri ali več epizod tekočega blata, ki se ponovi vsaj dva dni in povezana z vnosom antibakterijskih zdravil (AB). Motnja se lahko pojavi v 4 tednih po odpravi AB. V razvitih državah je črevesna poškodba najpogostejši odziv na antibiotično zdravljenje: pri ljudeh, ki jemljejo antibiotike, se AAD nahaja v 5-30% primerov. Patologija poteka tako v enostavni samoodržni obliki kot v obliki hudega dolgotrajnega kolitisa. V gastroenterologiji se vsaj 70% primerov bolezni pripisuje idiopatskemu AAD, 30% na drisko, povezano s Clostridium difficile. Bolezen enako vpliva na moške in ženske.

Vzroki za drisko, povezano z antibiotiki

Bolezen se pogosto pojavi pri uporabi penicilinskih antibiotikov, tetraciklinov, cefalosporinov. Metoda dajanja zdravila praktično ni vplivala na verjetnost driske. Pri dajanju peroralno zdravili vplivajo na sluznico plasti prebavil. V parenteralnem načinu dajanja se metaboliti AB izločajo v žolču in slini, ki vplivajo na obvezno mikrofloro. Glede na vzroke bolezni obstajajo dve obliki AAD:

  1. Idiopatski (IAA). Razvija se kot posledica negativnega učinka AB na evubiozo prebavil. Učinek patogenov na gastrointestinalni trakt je eden od možnih vzrokov za to bolezen. Med različnimi patogeni so pogosto našli stafilokok, Proteus, enterokoki, Clostridia, glive. Tveganje za povečanje AMA se poveča s podaljšano (več kot 10 dni), pogostejšo in nepravilno uporabo AB (presežek odmerka).
  2. Driska, povezana s Clostridium difficile (C. difficile-AD). Etiološko povezana z okvarjeno mikrofloro in prekomerno kolonizacijo prebavnega trakta s pogojno patogeno bakterijo Clostridium difficile. Dysbakterioza se pojavi kot posledica odvzema AB iz skupine cefalosporinov, amoksicilina, linkomicina. Obstajajo primeri razvoja okužbe, povezane z antibiotiki, s prenosom patogena z izdelki za osebno higieno (brisače, milo, posoda), medicinska orodja za slabo kakovostno obdelavo.

Poleg neposrednih učinkov antibakterijskih sredstev na črevesno steno obstajajo tudi dejavniki tveganja, ki povečujejo verjetnost razvoja bolezni. Te vključujejo otroke in starost, prisotnost hude somatske patologije (srčne, ledvične odpovedi), nenadzorovano uporabo antacidnih zdravil, prirojene in pridobljene imunske pomanjkljivosti, kirurške posege na trebušno votlino, hranjenje cevi. Kronične bolezni prebavil (Crohnova bolezen, ulcerativni kolitis) prav tako prispevajo k nastanku kolitisa, povezanega z antibiotiki.

Patogeneza

Antimikrobna zdravila zmanjšujejo rast in razmnoževanje ne samo patogenih, temveč tudi simbioznih mikroorganizmov. Obvezna črevesna mikroflora se zmanjša, nastane disbakterioza. To dejstvo je osnova patogeneze obeh vrst diareje, povezane z antibiotiki. V primeru idiopatske oblike igra vlogo tudi povečanje motenj v črevesju, toksična poškodba sluznice ali poslabšanje metabolnih procesov v črevesju.

Klostridijski kolitis, povezan z antibiotikom, nastane zaradi sprememb v sestavi endogene normalne flore prebavil pri jemanju cefalosporinov III in IV generacije, fluorokinolonov, penicilinov. Disbakterioza prispeva k razmnoževanju C. Difficile, ki v velikih količinah oddaja 2 vrsti toksinov (A in B). Ker so v lumenu prebavnega trakta, enterotoksini uničijo epitelne celice in povzročajo vnetne spremembe v črevesni steni. Kolitis vpliva predvsem na debelo črevo s tvorbo difuzne hiperemije in edema sluznice. Stene gastrointestinalnega trakta se zgostijo, nastajajo fibrinski reidi, ki imajo videz rumenkastih plak (pseudomembrane).

Razvrstitev

Obstajajo dve vrsti idiopatske diareje, povezane s antibiotiki: nalezljive in neinfekcijske. Med vzročnimi povzročitelji kužne oblike AAD, pogosto najdemo clostridia perfringens, Staphylococcus aureus, Salmonella, Klebsiella, Candida. Nezaružne IAAD predstavljajo naslednje vrste:

  • Hiperkinetika. Klavulanat in njegovi presnovki povečujejo lokomotorno aktivnost gastrointestinalnega trakta, vnos makrolidov povzroči zmanjšanje dvanajsternika in antrumja želodca. Ti dejavniki prispevajo k pojavu neformalnega stolčka.
  • Hiperosmolarni. Razvija se zaradi delne absorpcije AB (cefalosporinov) ali v nasprotju s presnovo ogljikovih hidratov. V lumenu črevesja se naberejo metaboliti ogljikovih hidratov, ki povzročajo večjo izločanje elektrolitov in vode.
  • Sekretarna. Nastala zaradi kršitev črevesne evubioze in dekonjugacije žolčnih kislin. Kisline stimulirajo izločanje vode in soli klora v črevesni lumen, rezultat teh procesov pa je pogosto neobdelan blato.
  • Strupeno. Nastali zaradi negativnega vpliva metabolitov penicilinov in tetraciklinov na črevesno sluznico. Razvija se dysbakterioza in driska.

Pojavnost C. difficile-AD se lahko razlikuje od asimptomatskega prevoza do razvoja strele in hudih oblik. Glede na klinično sliko se podatki o endoskopiji ločijo od naslednjih klistridialnih okužb, povezanih z antibiotiki:

  • Driska brez kolitisa. Izkazalo se je neformalno blato brez zastrupitve in abdominalnih sindromov. Črevesna sluznica se ne spremeni.
  • Kolitis brez psevdemembrane. Zanj je značilna obsežna klinična slika z zmerno dehidracijo in zastrupitvijo. Pri endoskopskem pregledu opazimo kataralne vnetne spremembe v sluznici.
  • Pseudomembranozni kolitis (PMK). Zanj je značilna huda zastrupitev, dehidracija, pogosti vodni blato in bolečine v trebuhu. Ko je kolonoskopija določena fibrinozna plošča in erozivno-hemoragične spremembe sluznice.
  • Fulminantni kolitis. Najtežja oblika bolezni, povezanih z gastrointestinalnimi motnjami, povezanimi z antibiotiki. Razvija se s hitrostjo strele (od nekaj ur do dneva). Povzroča resne gastroenterološke in septične motnje.

Simptomi diareje povezane z antibiotiki

Pri IAA se simptomi pojavijo med (pri 70% bolnikov) ali po prenehanju zdravljenja z antibiotiki. Glavna, včasih edina, manifestacija bolezni je neformalen stolček do 3-7 krat na dan brez primesi krvi in ​​gnojila. Redko opazili bolečino in občutek distenzije v trebuhu, napenjanje zaradi intenzivnega dela prebavil. Bolezen se nadaljuje brez vročine in simptomov zastrupitve.

Za razliko od idiopatske oblike se klinični spekter manifestacij Clostridium difficile-AD spreminja od asimptomatičnega kolitisa do hudih smrtnih oblik bolezni. Bakteriokarija se izraža z odsotnostjo simptomov in sproščanjem klostridija in iztrebkov v okolje. Blagni tok bolezni je značilen le z mehko blato brez zvišane telesne temperature in izrazitim abdominalnim sindromom. Najpogosteje opažen je kolitis z zmerno resnostjo, povezan s C. difficileom, ki se kaže s povečano telesno temperaturo, občasno bolečino v popkovini, ponavljajočo drisko (10-15 krat / dan).

Za hudo potek bolezni (PMK) je značilno pogosto (do 30-krat na dan) bogat vodni stolček, ki ima vonj po mletju. Iztrebki lahko vsebujejo nečistoče sluzi in krvi. Bolezen spremlja intenzivna bolečina v trebuhu, ki izgine po deformaciji. Bolniki imajo poslabšanje splošnega stanja, hudo šibkost in zvišanje temperature do 38-39 ° C. V 2-3% primerih je bila ugotovljena fulminantna oblika bolezni, kar se kaže v hitrem povečanju simptomov, hudih zastrupitvah in pojavu zgodnjih resnih zapletov zaradi diareje, povezane s antibiotiki.

Zapleti

Idiopatski AAD je dobro zdravljen in ne povzroča zapletov pri bolnikih. Driska, ki jo povzroča C. difficile, povzroči vztrajno znižanje krvnega tlaka, razvoj elektrolitskih motenj in dehidracijo. Izguba beljakovin in vode prispeva k edemu spodnjih okončin in mehkih tkiv. Nadaljnji razvoj bolezni povzroča nastanek megakolona, ​​manifestacije gastrointestinalne sluznice do perforacije debelega črevesa, peritonitisa in sepse. Pomanjkanje pravočasne diagnoze in patogenetskega zdravljenja v 15-30% primerov je usodno.

Diagnostika

Ob pojavu bogatega tekočega blata in nelagodja v trebuhu morate obiskati gastroenterologa. Izveden bo strokovnjak s pomočjo preučevanja zgodovine življenja in bolezni, fizičnega pregleda, podatkov laboratorijskih in instrumentalnih pregledov. Za diagnozo idiopatske diareje, povezane z antibiotiki, je dovolj, da se identificira povezava med vnosom AB in pojavom diareje, da se izključi s tem povezana patologija gastrointestinalnega trakta. V tem primeru laboratorijski parametri ostanejo normalni, spremembe v črevesni sluznici niso prisotne.

Za sum, da je driska, povezana s Clostridium difficile, se za potrditev diagnoze uporabljajo naslednje metode:

  • Laboratorijski krvni testi. Na splošno je krvni test označen z levkocitozo, povečanim ESR, anemijo; v biokemični - hipoproteinemiji.
  • Študija iztrebkov. V koprogramu so odkriti levkociti in rdeče krvne celice. Glavni diagnostični kriterij za bolezen je identifikacija patogena v blatu. Diagnostiki izbire so citopatogeni test (CT) in reakcija nevtralizacije toksinov (PHT), ki določata toksin B. Metoda encimske imunološke analize (ELISA) je občutljiva na A in B-endotoksine. Verižna reakcija s polimerazo (PCR) se uporablja za identifikacijo genov, ki kodirajo toksine. Metoda kulture omogoča odkrivanje klostridije pri sejanje iztrebkov.
  • Endoskopija debelega črevesa. Kolonoskopija se izvaja za vizualizacijo patoloških sprememb v črevesju (pseudomembrane, fibrinski filmi, erozije). Endoskopska diagnoza hudega kolitisa je lahko nevarna zaradi nevarnosti perforacije črevesja.

Diagnoza motenj blata, povezana z antibiotiki, običajno ne povzroča težav. Idiopatična oblika bolezni se razlikuje od blagih toksičnih infekcij s hrano. Klinična diareja, povezana s C. difficile, in sicer psevdomembranski kolitis, lahko spominja na potenje kolere, Crohnove bolezni, ulceroznega kolitisa in hudih zastrupitev s hrano. Poleg tega opravijo pregledno radiografijo trebušne votline, CT skeniranje debelega črevesa.

Zdravljenje diareje, povezane s antibiotiki

Zdravljenje idiopatskega AAD vključuje izločanje ali zmanjšanje odmerka antibakterijskih sredstev, predpisovanje antidiarhalnih zdravil (loperamid), eubiotikov in probiotikov (laktobacili, bifidobakterije). Pri ponavljajočih se epizodah tekočega blata je priporočljivo izvesti normalizacijo ravnotežja vode in soli.

Identifikacija klostridije na diffile je znak za odpravo AB in imenovanje etiotropne, simptomatske in detoksikacijske terapije. Drog, ki je izbrana za zdravljenje bolezni, je metronidazol. V hudih primerih in s preobčutljivostjo na metronidazol je predpisan vankomicin. Korekcijo dehidracije in zastrupitve opravimo z parenteralnim dajanjem raztopin vode in soli (acesol, rr Ringer, rehidron itd.). Kompleksna terapija klostridijskega kolitisa vključuje uporabo enterosorbentov, probiotikov. Slednji so predpisani po izvedbi etiotropne terapije za obnovo črevesne normalne flore za 3-4 mesece. Za zaplete MVP (perforacija črevesja, megakolon, ponavljajoče se progresivno kolitis) je indicirano kirurško zdravljenje. Izvedite resekcijo dela ali celotnega kolona (hemikolektomija, kolektomija).

Prognoza in preprečevanje

Napoved idiopatske AAD je ugodna. Bolezen se lahko po ukinitvi antibiotikov ustavi in ​​ne zahteva posebne obravnave. S pravočasno diagnozo in ustrezno obravnavo psevdomembranskega kolitisa je mogoče doseči popolno okrevanje. Hude oblike driske, ki ne upoštevajo simptomov bolezni, lahko povzročijo zaplete iz prebavil in celotnega telesa. Racionalna antibiotična terapija vključuje jemanje zdravil za stroge indikacije samo, če jih zdravnik predpisuje in pod skrbnim nadzorom. Preprečevanje diareje, povezane z antibiotiki, vključuje uporabo probiotikov za vzdrževanje normalne mikroflore prebavnega trakta, uravnotežene prehrane in aktivnega življenjskega sloga.

Črevesna dysbiosis in diareja, povezana z antibiotiki, diagnosticiranje in zdravljenje

Študija črevesne mikroflore se je začela leta 1886, ko je F. Escherich opisal E. coli (Bacterium coli communae). Leta 1908 je Nobelov nagrajenec ruskega znanstvenika Ilya Ilyich Mechnikov dokazal nujnost črevesnih bakterij za zdravje in dolgoživost. Da

Študija črevesne mikroflore se je začela leta 1886, ko je F. Escherich opisal E. coli (Bacterium coli communae). Leta 1908 je Nobelov nagrajenec ruskega znanstvenika Ilya Ilyich Mechnikov dokazal nujnost črevesnih bakterij za zdravje in dolgoživost. Do danes je v črevesju zdrave osebe ugotovljena prisotnost 500 vrst mikrobov. Normalna mikrobna flora je ena od ovir za bakterije, ki vstopajo v črevesje. Spodbuja imunsko zaščito, povečuje izločanje IgA v črevesni čudež. E. coli, enterokoki, bifidobakterije, acidofilne palice imajo antagonistične lastnosti in lahko zavirajo rast patogenih mikroorganizmov. Kršitev sestave mikroflore povzroči zmanjšanje odpornosti telesa na črevesne okužbe.

Obstajajo sluzasta mikroflora (M-mikroflora) - mikroorganizmi, povezani s črevesno sluznico, in abdominalna mikroflora (P-mikroflora) - mikroorganizmi, lokalizirani v črevesnem lumnu.

V zvezi z makroorganizmom so predstavniki črevesne biocenoze razdeljeni v 4 skupine:

Z uporabo neprevlečljivih ogljikovih hidratov (celuloze) mikrobi nastanejo maščobne kisline s kratkimi verigami. Celice črevesja zagotavljajo energijo, ki izboljšuje trofizem sluznice. Premajhna količina vlaknin v prehrani povzroči zmanjšanje sinteze maščobnih kislin s kratko verigo. Posledično se pojavijo distrofične spremembe epitelija in povečuje prepustnost črevesne pregrade do mikrobioloških antigenov.

Pod vplivom mikrobnih encimov v ileju pride do dekonjugacije žolčnih kislin (FA) in konverzije primarne FA v sekundarno FA. V fizioloških pogojih se reabsorbira 80-95% FA, preostanek se izloča v obliki metabolitov. Slednji prispevajo k nastanku iztrebkov, zavirajo absorpcijo vode, preprečujejo prekomerno dehidracijo iztrebkov. Prekomerna bakterijska kontaminacija tankega črevesa vodi do prezgodnje dekonjugacije GI in sekretorne diareje.

Tako morfološko in funkcionalno stanje črevesja je odvisno od sestave mikroflore.

V jejunumu zdravih ljudi je do 100.000 bakterij v 1 ml vsebine. Glavni del njih so streptokoki, stafilokoki, palčke mlečne kisline. V distalnem ileju se število mikrobov poveča zaradi enterokokov, Escherichia coli, bakteroidov in anaerobnih bakterij.

Mikrobna sestava iztrebkov ne odraža celotne slike črevesne biocenoze, ne zagotavlja operativnih informacij o sestavi mikroorganizmov v črevesju. V praksi se upoštevajo podatki o samo 15-20 vrstah mikrobov, ki jih vsebujejo iztrebki. Ponavadi se preučuje število bifidobakterij, laktobacilov, enterobakterij, Escherichia coli, Proteusa, Enterococcusa, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa in Candida.

Črevesna dysbiosis je kršitev ekološkega ravnovesja mikroorganizmov, za katero je značilna sprememba količinskega razmerja in kvalitativne sestave avtohtonih mikroflore pri mikrobiocenozi. Izraz "disbakterioza" je najprej predstavil A. Nissle leta 1916.

Resnost dysbiosis je odvisna od stopnje zmanjšanja bifidobakterij in drugih obveznih mikroorganizmov ter povečanja števila pogojno patogenih in patogenih vrst.

I stopnja - zmanjšanje števila obveznih predstavnikov (bifidobakterij in / ali laktobacilov) za 1-2 zaporedja, brez povečanja pogojno patogene mikroflore (UPM), povečanje števila UPM z običajnim številom bifidobakterij. Stopnja II - zmerno ali pomembno zmanjšanje števila bifidobakterij, skupaj z izrazitimi spremembami v aerobni mikroflori (zmanjšanje laktobacilov, pojav modificiranih oblik E. coli, UPM v velikih količinah). Razred III - veliko število UPM-jev ene vrste, pa tudi v združenjih, izolacija patogenih mikroorganizmov (S. Mehtijev, V. B. Grinevič, S. M. Zakharenko).

V kliniki za dysbiosis se razlikujejo naslednji ključni sindromi:

Novi pristopi pri diagnozi disbioze

Alternativa rutinskim bakteriološkim študijam so kemične metode za diferenciacijo mikroorganizmov in zlasti plinska kromatografija (GC) v kombinaciji z masno spektrometrijo (GC-MS). Metoda temelji na določitvi komponent bakterijskih celic, ki se pojavijo zaradi naravnega umiranja ali napada imunskega sistema. Kot označevalci so uporabili manjše lipidne komponente membranskih mikrobov. V nekaj urah lahko po svoji vsebini identificiramo do 170 vrst bakterij in gliv v različnih bioloških medijih.

Skoraj 50% biomase parietalne mikroflore je aktinomicet, ki je vmes med bakterijami in glivami. Približno 25% mikrobne flore predstavljajo aerobni kokci (stafilokoki, streptokoki, enterokoki in bakterije coryneform). Število bifidobakterij in laktobacilov se giblje med 20 in 30%. Drugi anaerobi (peptostreptokokki, bakteroidi, klostridija, propionobakterije) predstavljajo približno 10% v majhnih in do 20% v debelem črevesu. Enterobakterije predstavljajo 1% celotne mikroflore sluznice.

Do 90-95% debelega črevesa so anaerobne (bifidobakterije in bakteroidi) in le 5-10% vseh bakterij so stroga aerobna in fakultativna flora (mlečna kislina in E. coli, enterokoki, stafilokoki, glive, protei).

Dysbiosis ni neodvisna bolezen. Motnje presnove prebavil, gibljivosti, lokalne imunitete, antibiotikov, antacidov in drugih zdravil prispevajo k njegovemu izgledu. Treba je ugotoviti vzrok dysbiosis in ne poskušati "izliti" črevesne mikroflore na podlagi bakteriološke analize iztrebkov.

Lastnosti mikrobov, ki naselijo črevesje, pri predpisovanju antibiotikov niso vedno upoštevane. Antibakterijska zdravila zavirajo rast ne samo patogenov, ampak tudi normalne mikroflore. Posledično se multiplicirajo saprofitični mikrobi z visoko odpornostjo zdravila in pridobivanjem patogenih lastnosti.

Driska, povezana z antibiotiki

Bolniki, ki prejemajo antibiotično zdravljenje, lahko razvijejo drisko, ki jo povzroči črevesna dysbiosis (AAD - diareja, povezana z antibiotiki). Pogostost takšne diareje znaša od 5 do 25%. To je posledica zmanjšanja števila mikrobov, ki so občutljivi na antibiotike, in pojav rezistentnih sevov, ki v normi niso prisotni. Najbolj znan predstavnik takega mikroorganizma je patogen sev Clostridium difficile (r. Difficile), vendar je vzrok diareje v povezavi z antibiotiki, lahko obstajajo drugi mikrobi, ki lahko izboljša izločanje ionov in vode, poškodovali črevesno steno. To so stafilokoki, Proteus, kvasne glive, enterokoki, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella. Glede na vrsto driske se AAD navadno imenuje sekretorne in vnetne vrste.

Z antibiotikom povezani driska, najpogostejši vzrok linkomicin, ampicilin, klindamicin, benzil penicilin, cefalosporini, tetraciklini, eritromicin. Način dajanja antibiotika ni pomemben. Pri zaužitju poleg izkoreninjenja mikroorganizmov je antibiotik izpostavljen sluznici tankega črevesa. Kadar jih dajemo parenteralno, antibiotiki delujejo na črevesni biocenozi, sproščajo s slino, žolčem, izločki majhnih in velikih črevesja.

Simptomi AAD pri večini bolnikov se običajno pojavijo med zdravljenjem in 30% v roku 7-10 dni po koncu zdravljenja.

Etiološki dejavnik AAD, večina raziskovalcev meni, da so klostridije, zlasti Cl. difficile. Med odraslo populacijo je njena nosilnost nizka in je 2-3%. Pogoji vzreje Cl. difficile so anaerobno okolje in zaviranje normalne črevesne mikroflore.

Klinični znaki AAD segajo od blage driske do hudega psevdomembranskega kolitisa (PMK). PMK je akutna bolezen črevesja, kar je zaplet zdravljenja z antibiotiki. Ugotovljeno je, da ga povzroča Cl. difficile.

Simptomatologija

Glavni simptom AAD je navzkrižna vodna driska, na začetku katere predpisuje antibiotike za več dni ali več. Nato se pojavijo krči v trebuhu, ki se spuščajo po blatu. V primerih, ko se pojavi vročina, se levkocitoza v krvi zviša in se pri iztrebkih pojavijo levkociti, zato je treba sumiti PMK.

Po ukinitvi antibiotika pri številnih bolnikih simptomi hitro izginejo. Pri PMK, kljub prenehanju zdravljenja z antibiotiki, se v večini primerov pojavlja pogostost blata, pojavijo se dehidracija in hipoproteinemija. V hudih primerih hitro pride do dehidracije, se razvije toksična ekspanzija in perforacija debelega črevesa, smrt pa je možna.

Diagnoza

Diagnoza AAD se ugotavlja na podlagi povezanosti diareje z uporabo antibiotikov. Diagnozo PMK potrjujejo bakteriološki pregled iztrebkov in določitev toksina Cl v njem. difficile. Pogostost odkrivanja toksina pri iztrebkih bolnikov z AAD ne presega 15%.

Pri bolnikih z drisko, povezano s Cl. difficile, obstaja znatna levkocitoza. Obstajajo dokazi, da je pri bolnikih z levkocitozo 15800 ali večjo verjetnost, da bodo razvili PMH, ki jih povzroča Cl. difficile. To je zato, ker toksin A, izločen s Cl. difficile, povzroča vnetje, izločanje tekočine, zvišano telesno temperaturo in epileptične napade. Zato je treba pri vseh bolnikih z AAD, ki se pojavijo z zastrupitvijo in levkocitozo 15800 in več, obravnavati kot vzrok za drisko Cl. difficile.

Parfenov AI, A. Osipov, Bogomolov P. Z uporabo metode GC-MS oceniti sestavo mikrobne flore tankega črevesa 30 bolnikov AMA in ugotovili, da se driska lahko povezana samo z nalezljivo sredstvom (r. Difficile), vendar s pomembno spremembo normalne mikroflore v smeri povečanja števila od 7 do 30 od 50 kontroliranih mikroorganizmov. Istočasno se splošna kolonizacija tankega črevesja poveča za 2-5 krat v primerjavi z normo.

Pri bolnikih z AAD so najpogosteje prisotne morfološke spremembe debelega črevesa. V hudih primerih endoskopija razkrije 3 vrste sprememb: 1) kataralno vnetje (edem in hiperemija) sluznice; 2) erozivna hemoragična lezija; 3) psevdomembransko lezijo.

Za endoskopsko sliko PMK je značilna prisotnost ploščastih, trakastih in kontinuiranih "membran", mehkih, vendar tesno privarjenih na sluznico. Spremembe so najbolj izrazite v distalnem kolonu in danki. Sluzna membrana je edematična, vendar ne ulcerirana. Histološki pregled - subepitelni edem z okroglim celičnim infiltracijo na lastno ploščo, kapilarno stazo s sproščanjem eritrocitov zunaj posod. Na stopnji nastajanja pseudomembrane pod površinskim epitelijem sluznice nastajajo infiltrati. Epitelialna plast je dvignjena in na nekaterih mestih odsotna: golo drevo sluznice je pokrito samo z dekkomiranim epitelijem. Na kasnejših stopnjah bolezni lahko ta območja zasedajo velike segmente črevesja.

Diferencialna diagnoza

Povezava driske z antibiotikom navadno ne povzroča težav pri diagnosticiranju AAD. V hudih primerih je PMK slika podobna koleri ali fulminantni obliki ulceroznega kolitisa, Crohnove bolezni. Za slednje pa je značilna bolj ali manj izrazita krvava driska, ki ni značilna za PMK. Kljub temu pa možnost razvoja erozivnih in hemoragičnih sprememb sluznice z AAD ne izključuje videza krvavitve iz rektuma pri nekaterih bolnikih.

Zdravljenje AAD

Etiotropna terapija AAD in PMK, ki jo povzroča Cl. difficile, večina avtorjev meni imenovanje vankomicina in metronidazola (Trihopol, metrogil).

Takoj odložite antibiotik, ki je povzročil drisko. Dodajte vankomicin v začetnem odmerku 125 mg peroralno 4-krat na dan, če je potrebno, povečajte odmerek na 500 mg 4-krat na dan. Zdravljenje traja 7-10 dni. Metronidazol daje 2,5 g dvakrat na dan (ali 0,25 g 4-krat na dan).

Bacitracin se uporablja tudi v 25.000 ME intravensko 4-krat na dan. Zdravljenje poteka 7-10 dni. Bacitracin se skoraj ne absorbira, zato je visoka koncentracija zdravila ustvarjena v debelem črevesu. Za dehidracijo, infuzijsko terapijo in peroralno rehidracijo (Rehydron, Citroglucosolan). Holestiramin je predpisan za vezavo toksina A.

Obstajajo tudi poročila o možnosti zdravljenja AAD tudi z velikimi odmerki probiotikov. S. Perskyp in L. Brandt (2000) so ugotovili, da lahko normalna človeška mikroflora odpravi drisko, ki jo povzroča Cl. difficile. Baktericidni učinek normalne mikroflore omogoča ozdravitev več kot 95% bolnikov z AAD, povezanim s Cl. difficile. Preprečuje nastanek kroničnih klostridijskih in drugih okužb, ki lahko pri nekaterih bolnikih povzročajo kronične prebavne motnje. Terapijo s probiotiki za AAD in PMK je treba začeti čim prej, ne da bi čakali na potrditev diagnoze.

Ker je število mikrobov, ki zagotavljajo terapevtski učinek, večkratno večje od odmerkov običajnih bakterijskih pripravkov, se razpravlja o vprašanju lokalnega dostave probiotikov v črevesje. To lahko storimo s pomočjo klistir na osnovi solnih raztopin s pomočjo nasododenodalne sonde ali kolonoskopa. Pozornost se nanaša na slednjo metodo, saj se v tem primeru probiotiki uvajajo neposredno v proksimalno debelo črevo.

Eden glavnih probiotičnih pripravkov za zdravljenje AAD je Linex. To je kombinirani pripravek, ki vsebuje sestavine naravne mikroflore iz različnih delov črevesja. Vključeno v bifido bakterija, laktobacilov in enterokokov nontoxigenic mlečna podporno ravnotežje črevesne mikroflore in zagotavljanje njegove fiziološke funkcije: ustvariti neugodne razmere za razmnoževanje patogenih mikroorganizmov in odpadkov; vključeni v sintezo vitaminov B1, V2, PP, folna kislina, vitamini K in E, askorbinska kislina, zagotavljajo telesu potrebo po vitaminih B6, V12 in biotin; proizvajajo mlečno kislino in zmanjšanje pH črevesne vsebine ustvari ugodne pogoje za absorpcijo železa, kalcija in vitamina D. mlečnokislinskih bakterij izvedemo encimatsko prebavo proteinov, maščob in ogljikovih hidratov se ne absorbira v tankem črevesu ogljikovih hidratov in proteinov opraviti globlje cepitev v anaerobov debelo črevo ( vključno z bifidobakterijami). Bakterije, ki sestavljajo zdravilo, so vpletene v presnovo žolčnih kislin.

Linex vsebuje mlečnokislinske bakterije, odporne proti antibiotikom. Odraslim in otrokom, starejšim od 12 let, so predpisane 2 kapsule 3-krat / dan po obroku z majhno količino tekočine. Trajanje zdravljenja je v povprečju 1-2 meseca. Pri uporabi zdravila v priporočenih odmerkih neželeni učinek ni opažen. Kontraindikacije - preobčutljivost za zdravilo ali mlečne izdelke. Študije niso pokazale prisotnosti teratogenega učinka v Linexu, med nosečnostjo in dojenjem niso poročali o neželenem učinku zdravila. Če želite ohraniti sposobnost preživetja sestavin zdravila, ne priporočamo pijače Linex hot pijač, se morate vzdržati alkohola.

Klinične manifestacije alergije na mlečnokislinske bakterije so podobne manifestacijam alergije na mlečne izdelke, zato je treba ob pojavu simptomov alergij ustaviti zdravljenje, da ugotovimo vzroke. Ni poročil o primerih prevelikega odmerjanja zdravila Linex. Nezaželena interakcija z drugimi zdravili ni opažena. Sestava zdravila Linex vam omogoča, da je vzamete hkrati z antibakterijskimi sredstvi.

Za simptomatsko zdravljenje diareje se uporabljajo tudi: adsorbent attapulgite, 1,2-1,5 g po vsakem tekočem blatu; loperamid, 2-4 mg peroralno po vsakem gibanju črevesja (ne več kot 8 mg / dan); Diphenoksilat / Atropin (Lomotil), 5 mg peroralno, 4-krat na dan, dokler se ne ustavi diareja; tinktura belladone, 5-10 kapljic za usta trikrat na dan pred obroki; hyoscyamine (Levsin) 0,125 mg po jeziku, kot je potrebno, ali 0,375 mg peroralno, 2-krat na dan; antispazmodični dicikloverin, 20 mg peroralno, 4-krat na dan; kodein, 30 mg peroralno, 2-4-krat dnevno; Oktreotid (100-600 mg / dan s / c v odmerkih od 2 do 4) je sintetični analog somatostatina; Enterosorbents (Smekta, Espumizan).

Zdravljenje same dysbiosis

Standardno dysbiosis zdravljenje je namenjeno odstranitvi prekomerne bakterijske kontaminacije tankega črevesja, obnavljanju normalne mikroflore, izboljšanju prebave in absorpcije v črevesju, obnavljanju motenj v črevesju in izboljšanju imunosreaktivnosti telesa.

Antibakterijska zdravila se uporabljajo v skladu z indikacijami za zatiranje rasti patogene mikroflore v tankem črevesu. Običajno se predpisujejo antibiotiki iz skupine fluorokinolonov, penicilinov, cefalosporinov, tetraciklinov ali metronidazola. Zdravila se jemlje peroralno v normalnih odmerkih 7-10 dni.

Najboljša je uporaba orodij, ki imajo minimalen vpliv na simbiozno mikrofloro in zavirajo rast proteusa, stafilokokusa, kvasnih gliv in drugih agresivnih sevov. Ti vključujejo antiseptiki :. Intetriks, Enterol, Baktisubtil, nifuroxazide itd V hujših oblik stafilokokne dysbacteriosis uporabljenih antibiotikov: ofloksacin, oksacilinom, amoksicilin. Imenovani so za obdobje 10-14 dni. Če se pojavijo glive v blatu ali črevesju, je indicirana uporaba natamicina, flukonazola in drugih mikostatikov.

Bakterijska zdravila (probiotiki) se lahko predpisujejo brez predhodnega antibiotičnega zdravljenja ali po njej. Bifidumbacterin, Probifor, Bifikol, Lactobacterin, Linex, Bifiform, Normoflorini L, D, B, Polybacterin, Narine, Atsipol, Nutrolin B, Travis.

Drug način zdravljenja dysbiosis je učinek na patogeno mikrobno floro s presnovnimi produkti običajnih mikroorganizmov (prebiotika). Eno od teh zdravil je Hilak-forte, sterilni koncentrat metabolnih produktov normalne mikroflore: mlečna kislina, laktoza, aminokisline in maščobne kisline. Te snovi prispevajo k obnavljanju biološkega okolja v črevesju, ki je potrebno za obstoj normalne mikroflore, zavira rast patogenih bakterij, izboljša trofizem in delovanje epitelijskih celic in kolonocitov. En mililiter zdravila vsebuje biološko aktivne snovi 100 milijard običajnih mikroorganizmov. Zdravilo Hilak-forte se predpisuje 60 kapljic 3-krat na dan v obdobju 4 tednov v kombinaciji z antibakterijskimi zdravili ali po njihovi uporabi.

Poleg tega se uporablja laktulozni sirup (Duphalac, Portalak), okusni črevesni sok in inhibira rast patogene mikroflore. Zdravilna učinkovina - sintetični disaharid, ki se ne hidrolizira v tankem črevesu in v debelem črevesu nespremenjenem, kjer jih cepi črevesne flore, da se tvori z nizko molekulsko maso organske kisline, kar vodi do zmanjšanja vrednosti pH črevesne vsebine.

Pod je delovanje zdravila poveča absorpcijo amoniaka debelo črevo in ga odstranili iz telesa, pospešuje rast kisloljubnih bakterij (t. H. Laktobacili) zaviral razmnoževanje bakterij in proteolitične zmanjša tvorbo oksidov, ki vsebuje strupene snovi. Klinični učinek se pojavi po 2 dneh zdravljenja. Zdravilo v obliki sirupa za peroralno uporabo je predpisano pri odraslih v odmerku 15-45 ml / dan, vzdrževalni odmerek pa je 10-25 ml / dan. Zdravilo je treba vzeti 1 uro na dan zjutraj s hrano, z vodo, katero koli drugo tekočino ali hrano.

Neželeni učinek prebavnega sistema: v prvih dneh - napenjanje (ki poteka neodvisno po 2 dneh); Pri dolgotrajni uporabi v velikih odmerkih so možne bolečine v trebuhu, driska. Kontraindikacije: galaktozemija; obstrukcija črevesja; preobčutljivost za zdravilo. Laktulozo lahko uporabljate med nosečnostjo in dojenjem, če je navedeno. Pri bolnikih z diabetesom je treba zdravilo previdno predpisati.

Med treba opozoriti druge prebiotiki kalcijev pantotenat (vključeni v proces acetiliranjem in oksidacije v celicah, ogljikovih hidratov in presnove maščob, sinteze acetilholina, ki se jih uporablja bifidobakterij in poveča njihova masa) aminometilbenzoično kislino (Pamba, ambenom) - fibrinoliza inhibitor inhibira proteolitičnih encimov pogojno patogene bakterije, ki spodbujajo rast normalne mikroflore, lizocim (ima bifidogeni, imunomodulatorni, protivnetni učinek, izboljša prebavo, zavira patogeno flora).

Pri zdravljenju disbioze priporočamo uporabo rastlinskih zdravil. So črevesni antiseptiki, potlačijo patogene in ohranjajo saprofitične mikroflore. Zeliščni pripravki normalizirajo apetit, izboljšajo prebavo, motnjo v črevesju, imajo protimikrobne in imunomodulacijske učinke, spodbujajo regeneracijo sluznice. Izrazit baktericidni ucinek dajejo hypericum, calendula, evkaliptus, trosjed, srebrnasto, kadulje, origano, lingonberry in biftek. Koprive, balzam za limone, drobovje, biftek, trobojno vijolično vlak ima imunokorektivni učinek. Bogata z vitamini lingonberry, koprive, maline, ribez, gorni pepel, divja vrtnica.

Bolnikom z nenormalno prebavo presadijo predpisani pankreasni encimi (Creon, Pancytrat). Da bi izboljšali funkcijo absorpcije, uporabljamo Essentiale Forte N, loperamide (Imodium) in trimebutin.

Da bi povečali reaktivnost telesa pri oslabljenem bolniku s hudo dysbiosis, je priporočljivo predpisovati Anaferon, Immun, Licopid in druge imunomodulatorje. Zdravljenje se mora nadaljevati v povprečju 4 tedne. Obenem se predpisujejo vitaminsko-mineralna kompleksa (vitaminsko, abeceda itd.).

Za literaturo se obrnite na urednika.

V.V. Skvortsov, dr
Volgograd, Volgograd

Dijareja, povezana z antibiotiki, je nova težava civilizacije

Yu.P.Uspensky, Yu.A.Fominykh
GBOU VPO SZGMU im.I.I. Mechnikova, Sankt Peterburg

Kljub napredku na številnih področjih medicinske znanosti se mora sodobna civilizacija soočiti z novimi in novimi problemi. Znano je, da je eden izmed njih razvoj neželenih reakcij med uporabo različnih farmakoloških pripravkov. Te informacije so zlasti primerne za antibakterijske terapije. Visoka frekvenca uporabe različnih antibiotikov, pa tudi nerazumno in včasih nerazumno predpisovanje teh zdravil, negativno prispeva k človeškemu telesu kot celoti. Najpogostejši neželeni dogodki v kontekstu tekoče antibiotične terapije so alergične, toksično-alergične in dispeptične reakcije. Poleg tega je treba posebno pozornost nameniti razvoju antibiotično odpornih sevov patogenih mikroorganizmov, mikrobnega neravnovesja in pojavu pogojev, povezanih z antibiotiki. Razvoj novih močnih antibakterijskih zdravil širokega spektra prispeva k aktualizaciji problema dysbakterioze. Ob upoštevanju zgornjih informacij je določena skrb povzročila možnost nakupa številnih protibakterijskih zdravil v farmacevtski mreži brez zdravniškega recepta, pomanjkanja zavesti o populaciji in nekaterih strokovnjakov o visokem tveganju neupravičene in iracionalne uporabe teh zdravil. Tako je razvoj držav, povezanih z antibiotiki, nov problem civilizacije in je ena od nujnih nalog sodobne medicine.

Antibakterijska terapija in notranji ekosistem telesa
Trenutno je dokazano, da antibakterijska sredstva vplivajo na notranji ekološki sistem človeka. Znano je, da je mikrobiološka komponenta človeškega telesa predstavljena na koži, v dihalnem traktu, urinih organih, predvsem v različnih delih gastrointestinalnega trakta (GIT). V prebavnem sistemu se povečuje število in raznolikost različnih mikroorganizmov v prokto-kaudalni smeri, največje število je predstavljeno v debelem črevesu. Mikrobiota je edinstvena superorganizemska struktura, ki je uravnotežena v telesu zdrave osebe. Sistem "človeški organizem (makroorganizem) - normalna mikroflora (mikroorganizem)" je v ravnovesju [1]. Vendar pa je ohranjanje uravnoteženega stanja tega sistema zapleten proces, na katerega vplivajo številni dejavniki. Zelo izrazito je število različnih učinkov na človeško telo in njegovo mikrobiocenozo. Naslednje vplive običajno pripisujemo najpomembnejšim negativnim dejavnikom mikrobiota [2-7]:

  • Jatrogeni učinki (antibakterijska terapija, zdravljenje s hormoni, citostatika, invazivni diagnostični postopki, kirurški posegi);
  • podhranjenost (pomanjkanje prehranskih vlaken, neuravnotežena prehrana v sestavi hranil in manjših sestavin, nepravilna prehrana itd.);
  • poudari različne poreklo, še posebej kronično dolgoročno izpostavljenost;
  • intenzivno obremenitev informacij;
  • akutne nalezljive bolezni prebavnega trakta;
  • zmanjšanje imunskega stanja človeškega telesa različnih genez;
  • ksenobiotiki različnega izvora;
  • kršitev bioritmov;
  • bolezni notranjih organov (zlasti prebavnih organov);
  • funkcionalne motnje gibanja črevesja;
  • škodljive okoljske razmere;
  • hipodinamija itd.

    Tako zaradi negativnega vpliva na človeško telo vsi ti dejavniki, vključno z antibakterijsko terapijo, prispevajo k kršenju mikrobiota in povzročijo nastanek črevesne dysbiosis. Po industriji standardni (OST 91500.11.004-2003), črevesne dysbiosis predstavlja laboratorijski sindrom klinično, označen z motnjami kvalitativno in / ali kvantitativno sestavo črevesne mikrobiote in nadaljnji razvoj imunološke in presnovne motnje in gastrointestinalnih motenj. V zvezi s tem je izjava akademik Ruske akademije medicinskih znanosti direktorja Inštituta za prehrano, VA Tutoan (2002), da ". v relativno kratkem času se je črevesna mikroflora, zlasti bakterije debelega črevesa, začela obravnavati kot glavni dejavnik zdravja in bolezni pri ljudeh. ". Tako ni presenetljivo, da kršitve žive mikroorganizme v črevesju spodbuja različne gastrointestinalne simptome (bolečine v trebuhu, dispepsija, črevesne manifestacije, motnje defekacije, spremembe apetita, itd), slabi imunski sistem in še veliko drugih patoloških stanj pri ljudeh [8].

    V literaturi se te spremembe, ki se razvijejo v ozadju protibakterijske terapije, imenujejo antibiotski povezani pogoji, nosolične oblike pa so kolitis, povezan s antibiotiki, ali driska, povezana z antibiotiki (AAD) [9-15].

    Razmerje med antibakterijskimi dejavniki in pogostostjo pojavljanja AAD

    Glede na sodobno definicijo je AAD prisotnost 3 ali več epizod neformiranega blata 2 ali več zaporednih dni, razvita v ozadju ali v 2 mesecih po uporabi antibakterijskih zdravil. Pri splošni populaciji so simptomi AAD prisotni pri 5-30% ljudi, ki prejemajo antibiotike [16].

    Razmerje med uporabo različnih antibakterijskih zdravil in tveganjem za razvoj pogojev, povezanih z antibiotiki, je drugačno [17, 18] (glejte tabelo).

    Aad
    Sprejmemo AAD v dve možnosti: idiopatsko AAD in drisko, ki jo povzroča mikroorganizem Clostridium difficile.

    Idiopatski neinfekcijski AAD povzroči do 80% vseh primerov pogojev, povezanih z antibiotiki. V skladu s statistično kategorijo ICD-10 je varianta klinične diagnoze K52.9 neinfekcijski gastroenteritis in kolitis, nedoločeno. Izraz "idiopatski" poudarja, da v tem pogosto v večini primerov ni mogoče identificirati specifičnega patogena, ki povzroča razvoj bolezni. Clostridium perfrigens, bakterije iz rodu Salmonella, staphylococcus, Proteus, enterococcus in tudi kvasovke se štejejo kot možni etiološki dejavniki.

    Dejavniki tveganja za razvoj idiopatskega AAD so:

  • starost do 5 let in več kot 65 let;
  • hude somatske bolezni v zgodovini;
  • kronične bolezni prebavnega sistema;
  • neupoštevanje načina sprejema (prekratek ali dolg tečaj, pogosta sprememba antibiotikov);
  • visoki odmerki antibiotikov.

    Patogenetski mehanizmi razvoja idiopatskega AAD še vedno niso dovolj raziskani. Driska se lahko razvije zaradi stimulacije motorične aktivnosti črevesja s samim antibakterijskim zdravilom (na primer klavulanske kisline) - hiperkinetično diarejo; zaradi nepopolne absorpcije nekaterih antibiotikov iz črevesnega lumena (cefoperazona in cefiksima) - hiperosmolarne diareje). Najverjetnejši patogenetski mehanizem idiopatskega AAD je kršitev črevesne mikroflore, kar povzroči prekomerno dekonjugacijo žolčnih kislin, ki vstopajo v lumen debelega črevesa in spodbujajo izločanje kloridov in vode (sekretorno diarejo) [19-21].

    Tveganje za razvoj idiopatskega AAD je odvisno od odmerka uporabljenega zdravila. Ta varianta AAD se praviloma pojavi z zmernim sindromom diareja, prisotnost patoloških nečistoč v blatu, zvišana telesna temperatura ni značilna. Včasih je krvavitev blata spremlja sindrom bolečine v trebuhu, ki je povezana s povečano aktivnostjo motornega črevesa. Pri endoskopskem pregledu se ne zaznajo vnetne spremembe v sluznici debelega črevesa. Razvoj zapletov pri idiopatskem AAD praviloma ni značilen.

    AAD nalezljive narave (10-20% primerov) se bistveno razlikuje od idiopatskega AAD, zaradi kolonizacije črevesja s pogojno patogeni sevi različnih bakterij. Najtežja akutna vnetna črevesna bolezen, ki jo povzroča mikroorganizem Clostridium difficile in je praviloma povezana z uporabo antibiotikov, se imenuje "psevdomembranski kolitis" - (PMK). Vzrok za nastanek te bolezni v skoraj 100% primerih je okužba C. difficile.

    C. difficile je izvajalce anaerobni gram-pozitivnih tvorijo spore bakterije z naravno odpornost na večino antibiotikov, toksinobrazuyuschie sevi, ki so glavni povzročitelj bolnišničnih kolitisa, vključno najstrożja PLA z visoko stopnjo umrljivosti na 15-30% od [9, 10, 12, 22].

    Ta mikroorganizem so prvič opisali ameriški mikrobiologi I. Hall in E.O'Tool leta 1935 v študiji črevesne mikroflore novorojenčkov [23]. Pogostnost asimptomatskega prevoza C. difficile pri novorojenčkih doseže 50%, med odraslimi - 3-15%, se znatno zviša (do 15-40%) pri jemanju antibiotikov. Vloga antibiotikov v patogenezo driske zmanjša za zatiranje normalne črevesne mikroflore, zlasti do močnega zmanjšanja števila klostridijev nontoxigenic in pogoji za razmnoževanje C. difficile in jih premakniti v toksinobrazuyuschie obliki. C. difficile proizvaja več toksinov, ne da bi vdrla črevesno sluznico. Toksin (enterotoksin) sproži škode colonocytes in povzroči drisko, ima prosekretornym in ukrepanje vnetnih je sposoben aktivirati provnetne celice sproščajo vnetne mediatorje in snovi P. toksin B (citotoksin) ima škodljiv vpliv na colonocytes in mezenhimskih celicah. Pro-vnetni in razkrojni učinek toksinov A in B povzroči znatno povečanje prepustnosti črevesne sluznice [24-26].

    Prvič je klinični primer MVP leta 1893 opisal ameriški kirurg J. Finney. Vendar pa je etiološko vlogo C. difficile pri razvoju MVP ugotovila kasneje, leta 1997, ameriški raziskovalec J. Bartlett. Po ICD-10 je klinična diagnoza A04.7 enterokolitis, ki ga povzroča C. difficile.

    Dokazani dejavniki tveganja za drisko, ki jih povzroča mikroorganizem C. difficile, vključujejo:

  • starost bolnika;
  • prej preneseni AMA;
  • dolgo bolnišnično bivanje;
  • bivanje v enoti za intenzivno nego;
  • ostane v isti sobi s pacientom, ki trpijo zaradi driske, ki jo povzroča C. difficile (mikroorganizem ostane v oddelkih več kot 40 dni po odvajanju okuženega pacienta);
  • antibakterijsko zdravljenje;
  • imunosupresivno zdravljenje;
  • uporaba nazogastrične cevi;
  • nedavna operacija.

    Za razliko od idiopatskega AAD, tveganje za PMK ni odvisno od odmerka antibiotika, niti od mnogoterosti, niti od načina dajanja zdravila. Klinična slika je značilna prisotnost PLA intenzivno bolečino krči v trebuhu (do driske in črevesnega pareza ozadju opazovanega klinične slike "akutnega abdomna") [27], mehko blato up za 20-25 krat na dan z bolezensko krvava, sluz, zvišana telesna temperatura, vročinski. Poleg tega pacient napreduje z znaki zastrupitve, v primeru izrazitega sindroma driske pride do izrazov, povezanih z dehidracijo telesa in okvaro vode in ravnotežja elektrolitov. V nekaterih primerih je PMK zapleten zaradi razvoja črevesnih krvavitev, toksičnega megakolona, ​​perforacije debelega črevesa, sepse, elektrolitskih motenj, dehidracije, šoka.

    Diagnostika
    Za ugotovitev diagnoze AAD, ki ga povzroča C. difficile, skrbno zbiranje zgodovine bolnika, odkrivanje toksinov A ali B v analizi iztrebkov, citotoksin metoda s pomočjo tkivne kulture (pomanjkljivosti: dolga čakalna doba za rezultate testa, drago), test za lateks aglutinacijo za odkrivanje toksin A (hitra diagnoza, manj kot 1 ura, občutljivost metode je približno 80%, specifičnost je več kot 86%), encimski imunološki test (ima visoko specifičnost, lažno negativni rezultati fi siruyutsya v 10-20% primerov, pomanjkanje: ta metoda ne razlikuje med nepatogenih in patogenih sevov, občutljivost je 63-89%, specifičnost - 95-100%). Ko črevesne študija endoskopija razkrivajo pseudomembranes - morfološko funkcijo PMK - fibrinous film, tvorjen na področjih nekrozo črevesne sluznice epitelne celice videti kot makroskopsko serovatozheltye ali svetlo rumenkasto bele velikosti plakih od 0,2 do 2 cm ali več v premeru pri rahlo povišanem razlogov ki pokriva razjede črevesne sluznice. Ti plaki (pseudomembrane) so poseben znak PMK. V zmernih do hudih oblikah bolezni lahko pseudomembrana popolnoma zapre črevesni lumen. Mikroskopski pregled biopsije je določen, da pseudomembrana vsebuje nekrotični epitel, obilno celično infiltracijo in sluz. Mikrobno razmnoževanje se pojavi v membrani. Ultrazvok kaže znatno zadebelitev stene debelega črevesa [28].

    Zdravljenje
    Terapija pogojev, povezanih z antibiotiki, je pomembna naloga za zdravnike. Zdravljenje idiopatske AMA zahteva popolno odpoved protibakterijsko terapija, uporaba zdravil z najmanjšim tveganjem za AMA (gl. Tabelo) ali spremembo poti dajanja "kriv" antibiotik (preklic peroralni uporabi zdravila in bolnikovo transfer do parenteralno dajanje zdravila), in narekuje potrebo po ciljno pripravki za normalizacijo sestave in funkcije črevesne mikroflore.

    Terapija AAD, ki jo povzroča mikroorganizem C. difficile, je težja naloga zaradi resnosti kliničnih pojavov bolezni, možnega razvoja zapletov in visoke smrtnosti. Zdravljenje PMH vključuje naslednja glavna področja [26, 29, 30]:

  • imenovanje etiotropne terapije za boj proti C. difficile v črevesju;
  • sorpcija in odstranitev mikrobnih teles in njihovih toksinov iz črevesnega lumena;
  • detoksikacijsko terapijo, odpravljanje dehidracije in motnje ravnotežja vode in elektrolitov;
  • korekcija črevesne mikrobiocenoze.

    Prva usmeritev zdravljenja je zagotovljena z imenovanjem enega od dveh zdravil, navedenih spodaj. V zmernih do hudih oblikah bolezni so ta zdravila predpisana v kombinaciji [31, 32]:

  • Metronidazol se peroralno daje 500 mg 3-krat na dan ali 250 mg 4-krat na dan, trajanje zdravljenja je do 14 dni in največ 21 dni.
  • vankomicin v vialah 125-500 mg 4-krat na dan, potek zdravljenja na 10 dni.

    Druga terapevtska usmeritev se izvaja z imenovanjem različnih kelatorjev (aktivnega ogljika, hidrolitičnega lignina, silicijevega dioksida) in pripravkov citoprotektivnega delovanja, ki zmanjšajo adhezijo mikroorganizmov na kolonocitih (diosekektit). Enterosorpcija se izvaja v 7 do 10 dneh in se praviloma konča po normalizaciji blata.

    Zaradi ustreznega rehidracijskega zdravljenja, obnavljanja okvarjene vode in ravnotežja elektrolitov, predpisujemo parenteralno zdravilo: Ringerjevo raztopino, Hartmannovo raztopino, laktozol, acesol, mafusol, polarizirajočo zmes in peroralno: rehidron, glukozolan, oralno. Trajanje zdravljenja je do 10-14 dni, odvisno od resnosti sindroma zastrupitve in stopnje motenj v ravnovesju vodnega elektrolita.

    Obnavljanje črevesne mikrobne ekologije v primeru zdravljenja idiopatskih in infekcijskih AAD lahko izvajajo naslednje skupine zdravil [32-41]:

  • pripravki iz mikroorganizmov ali nepatogenih gliv - eubiotics ki potujejo na gastrointestinalnem traktu in s tem likvidacijo presnovne niše enteropathogenic mikroorganizmi (bacilom subtilus, Saccharomyces boulardii) [15, 19];
  • pripravki mikroorganizmov, ki pripadajo probiotikom, običajnim prebivalcem črevesja, ustvarjanje ugodnih pogojev za obnovo mikroflore rezidentov (nekateri sevi Lactobacillus, Bifidobacterium itd.).

    Probiotiki
    Izraz "probiotiki" so najprej uporabili leta 1965 D. Lilly in R. Stilwell, da se nanašajo na mikrobne substrate, ki spodbujajo rast drugih mikroorganizmov. Glede na sodobno opredelitev delovne skupine WHO so probiotiki živi mikroorganizmi, ki imajo, če se uporabljajo v primernih količinah, pozitiven učinek na zdravje gostitelja.

    Seznam probiotičnih bakterij je dovolj širok, ter sestava uporablja v klinični praksi so: Escherichia coli Nissle 1917, Lactobacillus rhamnosus GG, L. acidophilus W37 in W55, L. reuteri, L. salivarius, L. Shirota, L. Shirota, L. Johnsoni, L. casei in paracasei, L delbrueckii subsp. bulgaricus, L salivarius, L. lactis, Bifidobacterium breve, B. lactis, B. longum, B. bifidum, B. infantis, S. boulardii, Streptococcus salivarius, S. thermophilus.

    Dokazano je, da so probiotični mikroorganizmi aktivni na treh ravneh telesa:

    1. Interakcijski mikrobi - mikrob.
    2. Mikrobna interakcija - epitelija prebavnega trakta.
    3. Mikrobna interakcija - imunski sistem.

    S praktičnega vidika je pomembno oceniti sestavo probiotičnega pripravka. Sprejeta je bila razdelitev na 3 vrste probiotskih izdelkov: enojni sev - ki vsebuje 1 sev; multi-sev, ki vključujejo več sevov 1 vrste mikroorganizmov; Multividovye (več vrst) - vključuje sestavo sevov različnih vrst, ki pripadajo istemu ali, bolj prednostno, različnim družinam bakterij.

    Leta 2004 je skupina raziskovalcev iz Nizozemskem H.Timmerman led, raziskuje odnoshtammovyh učinki multishtammovyh in večvrstni preparati, pokazale, da imajo probiotiki z MULTIVIEW jasno prednost [42], ki ga je mogoče razložiti s prisotnostjo njihovega delovanja na različnih ravneh organizma (mikrobno-mikroba mikrobni epitel, mikrobni imunski sistem). Dobljeni podatki so pomembni, ker odpirajo možnosti za izdelavo probiotičnih pripravkov z usmerjenim mehanizmom delovanja, tj. sredstva za diferencirano patogenetsko terapijo različnih bolezni.

    V letu 2011 je arsenal sodobnih zdravil za korekcijo microbiocenosis dodali še eno zdravilo: to je postala relativno novo zdravilo za domači strokovnjaki skupine probiotikov RioFlora bilanci Neo, ki je bil oblikovan za diferencirano zdravljenje stanj, antibiotik, povezano na podlagi inovativnih tehnologij v Winclove Bio Industries (Nizozemska ).

    Pripravek RioFlora Balance Neo je kompleksen in vsebuje 8 sevov probiotičnih mikroorganizmov: 2 sevov bifidobakterij -B. lactis, B. bifidum in 6 sevov laktobacilov - L. plantarum, L. acidophilus W3 7, L acidophilus W55, L. rhamnosus, L. paracasei, L. salivarius. Vsaka kapsula tega izdelka vsebuje vsaj 500 milijonov (5x10 8 CFU / g) probiotičnih mikroorganizmov. Za bakterije, ki so del tega orodja, je značilna visoka in dokaj visoko specializirana funkcionalna aktivnost, dobro preživetje v prebavnem traktu, pa tudi sposobnost, da ostanejo pri sobni temperaturi brez predhodnega zamrzovanja vsaj 2 leti. Pomembno je omeniti, da je to zdravilo med probiotiki mnogih vrst, saj vsebuje seve različnih črevesnih bakterij. Tako lahko probiotik reproducira učinke različnih vrst in sevov koristnih mikroorganizmov, prisotnih v črevesju zdravih ljudi.

    Priprava RioFlora Stanje neo čemer MULTIVIEW vpliva na raven telo 3: črevesnem lumnu (zaščito pred patogenimi mikrobi) na črevesno steno (obnovitev tesni povezavi epitelijskih celic) imunskega sistema (aktivacija proizvodnjo sekretornega imunoglobulina razreda A in interlevkin -sIgA 10 (IL-10) zdrava mikroflora).

    Uporaba RioFlora Balance Neo ima dokazano široko paleto pozitivnih učinkov na človeško telo:

  • normalizira ravnotežje črevesne mikroflore;
  • pomaga izboljšati funkcionalno stanje črevesja, ki krši stol (driska, zaprtje, nestabilna blata);
  • zmanjšuje tveganje za črevesne motnje zaradi uporabe antibakterijskih zdravil;
  • zagotavlja (prispeva k) običajno prebavo, pa tudi naravno zaščito telesa pred okužbami in učinki škodljivih okoljskih dejavnikov (povečuje telesno naravno imunsko zaščito).

    Za zdravljenje idiopatskega in kužnega AAD je priporočljivo, da se zdravilu RioFlora Balance Neo doda 2 kapsule 2-krat na dan 14 dni, da se prepreči ponovitev diareje - do 1 meseca.

    Zaključek
    Državljani, povezani z antibiotiki, so nov problem civilizacije. Pomemben vidik za njihovo preprečevanje je izobraževanje zdravnikov različnih medicinskih specialitet, zmanjševanje pogostnosti nenadzorovane in nerazumne uporabe antibakterijskih sredstev, imenovanje probiotičnih pripravkov. Prednost imajo probiotiki z več vrstami in več vrstami, ki imajo pretežno pozitivne učinke na zdravje ljudi. Zdravilo RioFlora Balance Neo se lahko uspešno uporablja za zdravljenje idiopatskih in infekcijskih AAD, preprečevanje ponovitev bolezni.